局部晚期直肠癌术前放化疗后的最佳手术时间

1、直肠癌术前放化疗的意义使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消 退；明显增加切除率 提高保肛率降低局部复发率；降低术后复发率和提高远期生存率；病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，提高病 人的生活质量。术前放化疗对局部复发率和远期存活率的影响 Comma等对14个直肠癌术刖放疗的RCT进行Meta分析，结 果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率(OR, 0.49; 95% Cl, 0. 38-0. 62; P0. 001 )和提高了5年生存率(OR, 0. 71; 95% Cl, 0.61-0. 82; P0. 001 )。德国Sauer等对402例II期和III期直肠癌病例进行

2、的随机 前瞻研究显示术前放化疗组的术后局部复发率为6%,较 对照组的13%明显降低。 Kap i te i jn报道术前短期放疗+TME与单纯TME手术相比在 术后两年存活率上没有区别，均可达到82%,但前者的 局部复发率为2.4%,后者为8. 2%0术前放化疗对直肠癌分期的影响欧洲肿瘤E0RTC22921试验将1011例低位直肠癌患者分为 放化疗与单纯放疗组，结果显示放化疗比单纯放疗组的 肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。意大利Ost i等报道140例II期和III期直肠癌病例新辅助 放化疗后PCR （肿瘤完全消退）达24.3%,肿瘤降期率 56.5%。加拿大Chan等报道128例

3、直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期 率为66%,肿瘤降期病人术后复发和长期生存率较好。术前放化疗与保肛手术德国CAO/ARO/A10-94试验结果发现，在随机分组之前 经评估需接受APR手术的患者，经过术前放化疗之后保 肛手术成功率为39%,而分在术后放化疗组患者的保 肛手术成功率仅为19%。 NSABP R-03试验的早期分析结果，术前放化疗可以将 放化疗前预期31 %的保肛率提高至治疗后的50%,而 对照组的保肛率为33%。直肠癌术前放化疗的方案化疗还没有统一方案，包括5-Fu/LV或Xeloda （希罗达）、Oxaliplatin （草酸钳）、CPT-11 （开普拓）等对结直肠癌疗效高的药物，方

4、案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在4060Gy,分次剂量为 1.82Gyo化疗与放疗同时进行术前放化疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，但放化疗后的最佳手术时间仍未确立里昂1990-2001年的试验（39 Gy分割为13次）。术前RT后短间隔时间（2周内）放疗有效率53.1 %病理降期率10.3% 保肛率68 %术前RT后长间隔时间（68周）放疗有效率71.7%病理降期率26%保肛率76 %Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy fo

5、r Locally Advaneed Rectal CancersSeok-Byung Lim, et aLAnn Surg, 2008; 248: 243-251目的评估术前放化疗与手术的间隔时间对放化疗及手术疗效的影响方法前瞻性分析397例局部进展期直肠癌患者在接 受包含50. 4Gy放疗的分割CRT后4飞周进行手术 切除的效果。患者根据CRT与手术的间隔时间随机分为两组: A组（间隔2841天）和B组（间隔4256天）。 并对放化疗效果和手术效果进行分析。结果 397例患者中，A组217例(54.7%) , B组180例 (45.3%) o除平均年龄略有差异外(A： 55. 3岁vs.

6、B： 57.5岁，Q0. 042),两组治疗前的临床特点相似。结果CRT效果肿瘤分期降期率（A: 47.5% vs. B: 44. 4%,P 二 0.548）；肿瘤体积缩小率（A: 34. 6% vs. B: 34. 2%,P = 0,870）；完全缓解率（A: 13.8% vs. B: 15.0%,Q 二 0. 740） o结果一手术疗效保肛率(A: 83.9% vs.B:2.2%,P= Q. 688) 吻合口相关并发症发生率（A: 5.5% vs.B: 3.9%, P 二 0.453）；局部无复发生存率相似（P二0.1165）中位随 访时间为31个月（563个月）o结论与46周的间隔时间相

7、比，分割放疗配合同期 化疗完成后6飞周进行手术并不能提高放化疗 的有效率和保肛率，也不能降低并发症率和局 部复发率。该研究的不足之处并非严格的随机对照研究；对延长术前放化疗至手术的间隔时间后导致病情进一步发展的危害性未做详细阐述。直肠癌术前放化疗存在的问题(1)直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高；从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要两个月的时间，对于那 些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益， 反而可能延误病情；目前所实施的术前放化疗带有一定的盲目性，还没有切实可行的方法 来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。术前放化疗存在的问题(2)对

8、于早期直肠癌患者，术前放化疗是否存在过度治疗的 问题，目前还没有定论。现在已经完成的或仍在进行中的临床试验，多数以临床 T3、T4期的患者为对象。筛选和疗效判断手段以临床方 法为主，如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠 MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。术前放化疗存在的问题(3)对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施 手术治疗，目前还存在争议新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解, 而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有 转移，因此手术清除区域淋巴结仍有相当的必要，而且只 有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾 病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。以下情况不适宜采