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文档简介

1、-乡居民死亡原因调查表编号：县（区）乡（镇）村（居委会）死者姓名性别1男2女如果是女性，其属于哪种情况（年龄在1349岁才询问、填写）： 1.死前一年内没有怀孕2死时怀孕3死时未怀孕4死时未怀 孕，但死前42天内曾怀孕5死时未怀孕但死前43天至一年内 曾怀孕6不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码户口所在地省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）生前常住地址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）婚姻状况1未婚2 已婚3 丧偶4 离婚9 不详文化程度1文盲或半文盲2小学3中学4大学及以上9不详生前工作单位出生日期年 月曰死亡日期年 月日实足年龄岁死亡地点1医院病房2急诊室3家中

2、4赴医院途中5外地6家庭病房7敬老 院、护理院8其它9不详可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断（请填与具体病名，勿填症状 体征）发病至死亡的大概时间间隔I .（a）直接导致死亡的疾病或情况：（c）引起（b）的疾病或情况：（d）引起（c）的疾病或情况：II .其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：死者生前上述疾病的最高诊断单位：1省级（市）医院2地区级（市医院）3 县级（区）医院4卫生院（社区卫生服务中心）5村卫生室（服务站）6 未就诊7 其他及私人诊所9不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5 临床6死后推断9不详调查员

3、签名/日期：乡镇录入员签名/日期：县级审核员 签名/日期：根本死亡原因：（由编码人员填写）ICD编码:（续表）调查记录死者生前病史及症状体征：被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码调查者签名调查日期年 月日填写说明1. 主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、 电工、纺织工等。2. 户籍所在地：应按户口簿上登记的住址填写完整， 包括住处的具体门牌号码。生前常住地址按照生前居住满半年的地址填写。3. 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。4. 死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前勾选。5. 致死的主要疾病诊断可分两部分报告： 在第I部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况; 如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自 杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第H部 分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。6. 疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填在第I 部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于

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