乳腺癌NCCN指南2019版解读【培训调研】

1、乳腺癌NCCN指南2019版解读,1,精编课件,乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症死因中占第二位 在美国2019年估计肺癌新病例209060，死于肺癌40230例 大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括： 女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部放疗、良性增生性乳腺疾病等,2,精编课件,乳腺癌TNM分期系统,3,精编课件,乳腺癌TNM分期系统,4,精编课件,乳腺癌TNM分期系统,5,精编课件,术后如何处理 局部晚期乳腺癌如何治疗 晚期乳腺癌如何治疗,乳腺癌的治疗,6,精编课件,T1-3，N0-1 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 或肿块

2、切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）： 其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（34周期评价疗效，无反应或进展者，更改方案34周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除术）,术后处理,7,精编课件,保乳术禁忌症,8,精编课件,术后化疗,术后化疗术后放疗内分泌治疗 术后化疗指征： N0者： （1） HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.61cm，考虑化疗 （2） 肿瘤大于1cm，化疗 （3） HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考虑21基因PCR检测,9,精编课件,N0者：（3）21基因PCR检测： 复发风险指数：1830，考虑化疗 复发风险指数：31，化疗 N+者：化疗 70岁以上患者慎用

3、化疗，尤其是有合并症者 小管癌及粘液癌， ER/PR+，N+者考虑化疗， ER/PR-者参考前述化疗指征,术后化疗,10,精编课件,HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优于非蒽环类药为基础化疗方案 紫杉类药加入蒽环类药为基础化疗方案可提高疗效 HER2阳性：N+，N-但肿瘤1cm者，化疗应加曲妥珠单抗 因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗+CEF方案）,术后化疗方案,11,精编课件,术后化疗方案,12,精编课件,术后化疗方案,13,精编课件,术后化疗方案,N+者：蒽环类药为基础化疗方案CMF（回顾分析：限于HER2+） N+者：ACT（紫杉醇）方案AC （

4、回顾分析：ER-优势更大）；FECD（多西他塞）方案 FEC；TACFAC ACT（多西他塞）方案AT=TAC TC（多西他塞）AC FECT（紫杉醇）方案 FEC,14,精编课件,术后化疗方案,15,精编课件,16,精编课件,17,精编课件,术后放疗,术前化疗者按术前情况决定 N2以上者（4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 N1者（ 13个腋窝淋巴结阳性）： 肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区,18,精编课件,术后放疗,N0者： 肿块切除者： 全乳加

5、或不加瘤床推量，或部分乳房照射（PBI），其中年龄70岁，T1，ER+，接受内分泌治疗者可不放疗 全乳切除者： T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 T2以下但切缘1mm者：胸壁,19,精编课件,术后放疗,内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗，并CT定位计划 全乳照射： CT定位计划，4550Gy/1.82Gy或42.5Gy/2.66Gy 复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润，切缘近，推量：1016Gy/2Gy 胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划， 5050.4Gy/1.82Gy（切口疤痕推量至总量60Gy）,20,精编课件,术后内分泌治疗,ER或PR阳性者 内

6、分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗序贯或同时进行 N0，肿瘤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但小管癌及粘液癌，肿瘤12.9cm者，考虑内分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗 绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑制，后按绝经后内分泌治疗 绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑制剂,21,精编课件,术后内分泌治疗,22,精编课件,术后内分泌治疗,23,精编课件,绝经的定义,24,精编课件,局部晚期乳腺癌的治疗,N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌） 术前化疗：方案及疗程同术后化疗 若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化酶抑制剂 HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9周 术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋

7、巴结清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫,25,精编课件,局部晚期乳腺癌的治疗,术后完成术前化疗未完成的疗程 放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区 内分泌治疗 术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前放疗，若缓解同上处理,26,精编课件,晚期乳腺癌（或复发）的治疗,骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者） ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移，首选内分泌治疗 ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐药可试用（无病间期长、复发局限、疾病发展缓慢、年老者）,27,精编课件,晚期乳腺癌（或复发）的治疗,内分泌治疗者

8、：连续3个内分泌治疗方案无获益者，或出现有症状的内脏转移者，改化疗 化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗）无效者，或ECOG3者，不再化疗，改为姑息治疗 全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或放疗可获益,28,精编课件,晚期乳腺癌（或复发）化疗方案,29,精编课件,晚期乳腺癌（或复发）化疗方案,30,精编课件,晚期乳腺癌（或复发）化疗方案,31,精编课件,病例分析一,殷*，女，57岁，2019年6月发现右乳包块。2019年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳腺浸润性导管癌（II-III级），大小333cm，乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结广泛癌转移（

9、15/19）。Her-2+，ER-，PR-。术后予CMF主案化疗一周期。 诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0，IIIC期 CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？,32,精编课件,病例分析二,孙*，女，45岁， 2019年8月发现左乳包块。2019年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左乳肿物切除术”。 送快速病理示：“浸润性导管癌（书页状切开见一642cm肿块）”。后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)，乳头及切端内未见癌浸润。ER+，PR+，Her-2 +/+。AC方案化疗4周期，现单药紫杉醇方案化疗，每周一次共6次。 诊断：左乳浸润性导

10、管癌术后，T3N2M0，IIIA期 术后还应如何处理？（腋窝淋巴结病检）,33,精编课件,病例分析三,荀*，女，43岁，2019-8-1因“左乳腺肿物”行“左乳全切术”。术后病理示：浸润性导管癌，淋巴结（15/17阳性），ER/PR阳性，HER2不详。术后予FEC方案化疗6个周期。2019年1月发现左锁骨上窝淋巴结肿大。 诊断：左乳浸润性导管癌术后复发，TxN3M0，IIIC期 目前应如何处理？（放疗+化疗+内分泌治疗）,34,精编课件,病例分析四,陈*，女，44岁，2019年6月发现左乳肿块，约花生米大小，后发现肿块进行性增大，约45cm大小。2019-1-6行左乳癌根治术。术后病理诊断为左乳浸润性导管癌，左腋下淋巴结（14/15）转移。术后予CAP方案（环磷酰胺/吡柔比星/顺铂）化疗3周期。2019-5-16开始左胸壁、左锁骨上、左腋野放疗各DT=50Gy/25F/5W。 诊断：左乳癌术后，T2N3M0，IIIC期 术后处理是否妥当？还应如何处理（ER/PR？）,35,精编课件,病例分析五,张*，女，46岁，2019-8发现左乳包块，伴疼痛。乳腺彩超示双乳包块。2019-9行双乳包块切除术，术后病理：左乳浸