冠状动脉造影及其分析【培训调研】

1、冠状动脉造影及其分析,1,精编课件,冠状动脉解剖,2,精编课件,3,精编课件,右冠状动脉,4,精编课件,左冠状动脉,5,精编课件,冠状动脉解剖,心脏仅占体重的0.5%，而冠状动脉的血流量却占心脏总数输出量的5%。了解冠状动脉解剖，对临床工作者十分重要。 冠状动脉造影只能显现直径0.5mm的血管，通常为心外膜血管,6,精编课件,冠状动脉解剖,左冠状动脉（LCA） 左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX） 右冠状动脉（RCA） 圆锥支；窦房结动脉；后降支 左室后支； 房室结动脉,7,精编课件,冠状动脉解剖,左冠状动脉： LCA开口于升主动脉左后方的左冠状窦（92%），少数（8%）开口于窦

2、外（即主动脉窦嵴上方），开口距窦底约15mm。 LCA开口的直径多为4-6mm，4F和8F导管的外径分别为1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正确且LCA开口没有显著狭窄，一般不致造成压力崁顿,8,精编课件,冠状动脉解剖,左冠状动脉 LM：成人LM长度多在15-30mm之间。 LAD：LAD通常是LM的直接延续，LAD的 主要分支是对角支（D）。 LCX：LCX几乎成直角起自LM，LCX的主 要分支是钝缘支（OM,9,精编课件,冠状动脉解剖,右冠状动脉 RCA开口于升主动脉右前方的右冠状窦（94%），少数开口于窦外（6%），若将右冠状窦纵向三等分，约90%开口于中1/

3、3。RCA开口通常较LCA开口低2-4mm。 RCA开口的直径与LCA相似，但通常较LCA稍细,10,精编课件,冠状动脉解剖,RCA的重要分支： 圆锥支：通常开口于RCA近端，也可直接开口于右冠状窦，行RCA造影时可能超选圆锥支，应缓慢推出，重新定位，切忌用力推造影剂进圆锥支，可能造成室颤。 窦房结动脉：约50-65%开口于RCA近端，其余开口于LCX近端。 后降支（PCA）：是RCA的延续，在后三叉分出，之后沿后室间沟走形,11,精编课件,冠脉变异,1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠窦、向后 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前,前,后,2,1,3,4,5,L

4、AO 40,RSV,LSV,1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠窦、向后 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前,12,精编课件,冠脉开口：高位,冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置,13,精编课件,冠脉起始走向,向上,向下,水平,14,精编课件,冠脉起始走行,牧羊鞭状 (仅见于右冠,15,精编课件,左冠状动脉常见的起始走行,水平,向下,向上,16,精编课件,右冠状动脉的常见起始走行,水平,向下,向上,17,精编课件,冠状动脉组织结构,18,精编课件,正常冠状动脉组织结构,冠状动脉造影只能看到冠状动脉的大体轮廓，而无法观察组织结构，有些造影“正常”的血管其实存在显著的病变

5、，这虽然不足以影响冠状动脉造影作为冠心病诊断“金标准”的地位，但在一定程度上限制了它的应用。一些新技术如血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）与冠状动脉造影相结合并弥补了冠状动脉造影在探查组织结构方面的不足,19,精编课件,正常冠状动脉组织结构,正常冠状动脉属于中动脉，包含三层结构：内膜、中膜、内膜,A内膜 B中膜 C外膜,20,精编课件,正常冠状动脉组织结构,内膜：主要由内皮细胞构成，内弹力膜是内膜与中膜的分界。与大动脉的不同之处在于，冠状动脉内皮下层很薄，而大动脉内皮下层较厚。正常冠状动脉内膜很薄，动脉粥样硬化时内膜显著增厚,A 动脉粥样斑块,21,精编

6、课件,正常冠状动脉组织结构,中膜：主要由多层平滑肌细胞构成，因此又称为肌性动脉，外弹力膜是中膜与外膜的分界。与大动脉的不同之处在于，大动脉的中膜主要由弹力膜构成。 外膜：主要由结缔组织构成，与大动脉类似,22,精编课件,冠状动脉造影,23,精编课件,冠状动脉造影术的设备,X线心血管造影机 高压注射器 心电及压力监测系统 影像工作站,光碟阅读 其他造影器材,24,精编课件,选择性冠状动脉造影方法,历史： 1958年 Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影 1967年Judkins和Amplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影 发展： 1、导管质量的改良 2、X线心血管造影设备完善 3

7、、新型非离子型造影剂的研究和应用 意义： 冠状动脉造影仍然“金指标”，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据,25,精编课件,正常冠状动脉的 X线投影,一）左冠状动脉（LCA） 左冠状动脉主干（LM） 前降支（LAD）供应前壁心肌的重要血管 对角支（Diagonal，D）供应左心室前侧壁心肌 室间隔支（Septal，S）供应室间隔前2/3心肌 左回旋支（LCX）供应左室侧壁及部分下、后壁心肌 钝缘支（OM） 左房支 房室沟支,26,精编课件,27,精编课件,28,精编课件,正常冠状动脉的 X线投影,二）右冠状动脉（ RCA） 右冠脉主干 圆锥支（Conus Branch， CB） 窦房结支

8、（Sinus Node，SN） 右室支（Right Ventricular， RV） 锐缘支（Acute Marginal, AM） 后降支（Posterior Descending, PD）供应左室隔面心肌及室间隔后1/3 左室后侧支（Posterolateral, PL） 房室结支（A-V Node, AVN,29,精编课件,30,精编课件,31,精编课件,冠状动脉造影的投照体位,增强器沿身体横轴移动的投影体位 前后位“AP”位，增强器在病人上方 右前斜位“RAO”位，增强器在病人右前方 左前斜位“LAO”位，增强器在病人左前方 左侧位“LAT”位，增强器在病人左侧方 增强器沿身体纵轴移位

9、的投影体位 足头位简称头位、“Cranial”位，增强器在病人的头侧 头足位简称足位、“Caudal”位，增强器在病人的足侧,32,精编课件,冠脉造影常用的投影体位,33,精编课件,冠脉造影常用的投影体位,我院冠脉造影的常规体位 左冠脉造影 ： RAO 30头侧成角 30（右肩位） RAO 30足侧成角 30（肝位） LAO 45-60头侧成角 30（左肩位） LAO 45足侧成角 30（蜘蛛位） AP头侧成角（正头位） 必要时辅于LAT（左侧位）、AP足侧成角 右冠脉造影 ： LAO 40头侧20-30 RAO 30 必要时AP头、足,34,精编课件,正常左冠状动脉 RAO+CRAN 显示：

10、 LAD近、中、远、 D、S,35,精编课件,正常左冠状动脉 RAO +CAUD 显示： LM、LAD近、 LCX近、中、远OM 、前三叉,36,精编课件,正常左冠状脉LAO +CRAN 显示： LM、LAD近、 中 D、LAD/D LAD/LCX,37,精编课件,正常左冠状动脉 LAO +CAUD 显示： LM、前三叉、 LCX近、中、 OM,38,精编课件,正常左冠状动脉 AP +CRAN 显示： LAD近、中、远 D、S、LAD/D,39,精编课件,正常右冠状动脉 LAO 显示： RCA近、中、远 及分支,40,精编课件,正常右冠状动脉 RAO30 显示： RCA中段 PD、PL,41,

11、精编课件,右冠状动脉 LAO+CRAN 显示： 后降支、 左室后侧支,42,精编课件,冠状动脉病变的分析,冠状动脉狭窄程度的表示和判断 冠状动脉病变的形态 侧支循环的分析,43,精编课件,冠状动脉狭窄程度的表示和判断,冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示 以紧邻狭窄段近端和远端的“正常”血管段内径为100%，直径减少1/2 50%狭窄 面积减少75% 直径减少9/10 90%狭窄 面积减少99% 完全闭塞 100%狭窄 冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算,44,精编课件,冠状动脉狭窄分级,0级 冠状动脉正常 级 冠状动脉轻度不

12、规则，尚无局限性狭窄 级 有局限性狭窄，程度50，无血流异常改变 级 狭窄程度为75左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成 级 较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成 级 完全性闭塞，狭窄的远段仅为侧支循环供应的逆向性充盈,45,精编课件,冠状动脉病变的形态,冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变 偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧 向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位 于中线处 局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄 弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄 完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断 腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成 龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡 冠脉血流异常,46,精编课件,LAD近段99%狭窄向心性、局限性,47,精编课件,弥漫性病变：狭窄、扩张、 溃疡、动脉瘤,48,精编课件,LM狭窄，LAD开口闭塞、LCX弥漫性狭窄,49,精编课件,LAD近段完全闭塞,50,精编课件,侧支循环的分级,0级：冠状动脉造影无侧支循环 级：显示轻微侧支循环形成，在造影过程中偶尔出现，且为小的血管显影 级：狭窄或闭塞之远端血管为侧支血管沟通充盈，显影浓度浅淡