张克宏+车务段安全管理体制研究

1、北方交通大学毕业设计（论文）摘 要车务段是铁路运输部门基层生产单位，所管辖的车站是构成路网的基本单元，所以其在路网中占有很重要的位置。但目前车务段对车站安全管理工作存在一定的弊端。本文以2003-2007年车务系统所发生的行车事故为背景，找出车务段的惯性易发事故，即车务段接发列车惯性事故和车务段惯性调车事故。运用事故树模型对其进行系统分析，找出车务段惯性易发事故发生的根本原因并制定有效的防控措施。对车务段现行安全管理体制进行研究。在分析现行安全管理方面的弊端的基础上，建立了一个切实可行、安全可靠的车务段安全管理机制，达到提高安全管理质量的目的。关键词:车务段；行车事故；事故树；安全管理机制。A

2、bstractTrain operation depot is basal units of rail transport department.the station which is governed is the basic units of the road network, so it occupies a very important position in the whole network. However, the existing train operation depot have certain drawbacks of the safety management.In

3、 this paper, based on the train accidents of train operation system of Railway bureau during 2003 to 2007, the inertial and easy accident of train operation depot is found, that is inertia accident of train reception and departure and inertia accident of shunting operation. The fault tree model is e

4、stablished for analyzing the two accidents, the reason is found out and the efficient measure is formulated.The existing safety management system of the train operation depot is studied. Based on the analysis of the drawbacks which exist in the safety management, a viable, safe and reliable train op

5、eration depot of the security management mechanism is established and in order to enhance the quality of safety management.Keywords:train operation depot; train operation accident; FT(fault tree);safety management目 录摘 要IAbstractII1 绪 论11.1 问题的提出11.1.1安全管理对于铁路运输安全的重要性11.1.2研究背景及意义11.2 国内外研究文献综述21.2.1

6、国外研究现状21.2.2我国研究现状21.3 论文研究的主要内容和事故分析方法32 铁路局车务系统行车事故基本情况42.1 车务段安全管理概述42.2 行车事故分类42.2.1按事故性质分类42.2.2按事故内容分类52.2.3分析总结53 接发列车事故分析63.1 车务段接发列车惯性事故分类63.2 错误办理接发列车事故分析73.2.1事故资料73.2.2错误办理接发列车原因分析83.2.3预防措施104 调车作业事故分析124.1 调车作业事故分类124.2 调车挤岔事故分析134.2.1事故资料134.2.2调车挤岔事故原因分析134.2.3调车挤岔事故预防措施154.3 调车脱轨事故分

7、析164.3.1事故资料164.3.2调车脱轨事故原因分析174.3.3调车脱轨事故预防措施184.4 车辆溜逸造成事故分析204.4.1事故资料204.4.2车辆溜逸事故原因分析214.3.3车辆溜逸事故预防措施225 铁路局车务段安全管理存在的问题235.1 安全评价标准235.1.1现行安全评价标准存在的问题235.1.2合理的安全评价标准235.2 干部安全管理方面245.3 职工安全管理方面255.3.1现有职工安全管理机制“人的因素”考虑不足255.3.2职工素质提高的不足265.3.3环境对职工安全管理的影响分析不足265.4 设备管理方面276 解决安全管理问题的措施286.1

8、 车务段干部安全管理体制286.1.1干部安全管理逐级责任机制286.1.2干部安全管理教育培训机制296.1.3建立干部安全管理激励约束机制306.1.4干部考核任免机制326.2 车务段职工安全管理体制336.2.1职工安全培训保障机制336.2.3职工激励机制366.3 车务段环境安全管理体制376.3.1建立自然环境安全管理机制376.3.2建立社会环境安全管理机制386.3.3建立作业环境安全管理机制386.3.4建立家庭环境安全管理机制386.4 车务段设备安全管理体制39结 论40致 谢41参考文献42 431 绪 论1.1 问题的提出1.1.1安全管理对于铁路运输安全的重要性铁

9、路是我国主要的现代化交通工具，对经济、社会和科技发展，满足人民物质和文化生活需要起着重要作用。安全管理是铁路运输企业十大管理中最重要的一项,也是铁路运输生产中永恒的主题。各级管理部门都把安全管理放在各项工作的首位。安全管理的职责就是实现安全目标的长期稳定。要实现安全管理的目标，就需要创造安全管理的条件，并且提供有利于安全管理的环境1。任何企业都需要一套管理体制，选择什么样的管理体制并不重要，重要的是管理体制的适用性。目前，铁路运输业在长期的实践中建立起来的传统安全管理体制所暴露出的问题和弊端对其自身的适用性已经提出了质疑，如何针对自身的情况建立适合的安全管理体制已成为目前亟待解决的问题，基于上

10、述考虑，本文主要针对车务段进行安全管理体系研究。1.1.2研究背景及意义车务段是铁路运输部门基层生产单位,所管辖的车站是构成路网的基本单元，也是面向旅客、货主提供服务的窗口。车务段辖区点多、线长、分散，不易管理，各项工作的开展都很费时费力，充分体现铁路自身的特点。车务段产生的运量占全路55、卸车量占全路的43，运输收入占全路的40以上2。随着运输单位机构体制改革深化进行，一些一等站也不断划并到车务段进行管理，更大大增加了以上数据的比例。铁路运输提供的服务就是安全、便利、快捷、经济完成旅客和货物在空间上的位移，在这中间安全是最重要的，失去了安全任何的效益都无从谈起，如何安全的保证旅客、货物到达目

11、的地是铁路运输生产的主要目标。车务段在管辖车站数量上、路网作用上、完成运输收益上都在全路运输工作中占有很重要的位置，但现行车务段对车站安全管理工作有着一定的弊端，诸如全员安全思想树立不牢、安全预防工作不到位、运动式的安全管理、政绩型的安全管理、安全管理的形式化等造成了安全管理质量不高，并且随着机构体制改革，车务段管辖车站等级发生变化，一些一、二等车站也划并由车务段管理，这就要求车务段的安全管理体制和管理模式发生变化。随着铁路提速不断进行，一些四、五等中间站被逐步撤消，加大的站间间距和提高的列车速度都要求车站在安全管理上的稳定和万无一失，一旦出现事故在救援时间和造成损失上会比以前大很多。为了加强

12、车务段的安全管理，有必要对车务段安全管理体制进行研究，建立适和的安全管理体制来确保车务段运输生产的长治久安。1.2 国内外研究文献综述铁路事故虽然有其随机性、突发性，但近年事故统计分析表明现有事故和过去事故有其相似性。铁路运输的安全性与管理的相关性有很密切的关系，因此世界各国都有一系列的安全管理方面的政策、法规及措施，依靠完善的科学的管理制度才能保证运输生产的有序进行。1.2.1国外研究现状目前发达国家的铁路运输安全管理，其思想、方法和手段都有了很大的变化。在安全管理思想上，更加突出了整体安全、系统安全的概念，将涉及行车安全的人、机、环境等因素实现系统的管理与调度；在管理方式上加大了安全法规的

13、建设力度，实现法制化管理；在手段上开发了大量先进的行车安全检测设备，并通过计算机网络技术、通信技术实现了运输安全信息的远程集中管理和科学分析3。由Graham.D.Edikins.Alare.M.Pollode主编的pro-active safety Management application and ebaluation within a rail context safety中提出了人为原因所造成安全事故的比例大大超过技术设备缺陷所占的比重，所以现在越来越多的国家对操作人员在生理条件和心理素质方面的考核和培训非常重视，甚至在人员录用的时候都会考虑这方面因素。1.2.2我国研究现状一直以来

14、，我国在铁路运输安全运营方面也做了大量工作，但事故的发生率依然久高不下。由中国铁道出版社出版的赵吉山、肖贵平主编的铁路运输安全管理中提到我国铁路运输安全主要包括行车安全、货运安全、客运安全、人身安全、设备安全、路外安全等内容，其中铁路行车安全在运输安全中问题最为突出。由中国铁道出版社出版的孟宪珠主编的运输安全环境概论、陈佳玲、胡安州、肖贵平主编的铁路行车安全保障系统构成及其运作、彭开宙主编的安全管理创新之路及万永欣在期刊铁道运输与经济中发表的提高车务段安全管理能力的探讨中均提到行车事故的发生绝大多数都是由于职工人员的麻痹大意、不严格按照规章制度办事、图省事而简化工作程序等一系列人为因素所造成的

15、，这些都反映出当前铁路基层站段安全管理存在的主要问题是安全意识淡薄、职工素质不高和干部作风不实。这些问题的解决决定着事故的发生与否，所以本文在这些方面都进行了分析，并提出了解决措施。1.3 论文研究的主要内容和事故分析方法随着铁路运输生产的发展，铁路运量的不断增加，尤其是在铁路进行“跨越式”发展的今天，铁路运输无论从速度、提供的服务质量、运输需求的供给以及技术设备的更新都在飞跃的发展。由此而引起的安全与生产、安全与效益、安全与效率之间的矛盾和不协调都充分的表现出来。虽然从铁道部到基层站段都在安全生产上下了很大的工夫、动了不少的脑筋，采取了不少的措施、做了大量的工作，但仍然没有完全彻底的解决安全

16、生产的问题。除了设备条件的限制、人员素质的约束外，一个重要根本的原因就是安全管理工作质量不高。铁路安全管理的疏漏也是造成铁路事故的主要原因。本文对车务段惯性易发事故进行分类，并以哈尔滨铁路局2003-2007 年的五年车务系统所发生的具体行车事故案例为背景，建立事故树模型，对事故进行分析，找出其发生的根本原因并制定有效的具体防控措施。根据惯性事故的根本原因，进一步对车务段现行的安全管理体制进行分析，提出相应的解决措施，建立一个切实可行、安全可靠的车务段安全管理体制以提高安全管理质量。2 铁路局车务系统行车事故基本情况2.1 车务段安全管理概述车务段安全管理的主要内容如图2-1所示分为以下六个部

17、分。 货运安全管理客运安全管理人身安全管理车务段安全管理设备安全管理路外安全管理行车安全管理图2-1 车务段安全管理内容其中行车安全管理是最重要一项，因为人员伤亡、货物毁损、设备破坏等大多数是因为行车事故而造成的。行车安全状况好，旅客和货物运输的安全可靠度就高，反之亦然4。因此，评价一个车务段安全管理工作好坏，目前一般是以铁路行车安全状况来衡量。2.2 行车事故分类2.2.1按事故性质分类 车务段行车事故按事故的性质、损失及对行车造成的不同影响分类如图2-2所示。行车事故特别重大事故大型事故险行事故一般事故重大事故 图2-2 行车事故按等级分类2.2.2按事故内容分类 车务段行车事故按其内容分

18、为车务段接发列车惯性事故和车务段惯性调车事故具体分类如图2-3所示。行车事故车务段接发列车惯性事故车务段惯性调车事故错误办理接发列车事故关闭折角塞门开险性事故车辆溜逸事故调车脱轨事故调车挤岔事故列车抱闸发车事故调车冲突事故调车刮坏行车设备图2-3 行车事故按内容分类图2.2.3分析总结通过对哈尔滨铁路局行车事故进行分析，车务段所发生的行车事故主要由接发列车事故和调车作业事故构成。其中按事故性质划分中，接发列车在险性及其以上更大事故中占的比例达到了75%；按内容分类中，调车作业事故在车务段行车事故所占的比例较大，平均为68.76%5。从中我们可以得出这样的结论，调车作业引起的事故在总件数中所占的

19、比例较大；而接发列车所引起的事故在险性及其以上更大事故所占的比例较大。因此，虽然铁路车务系统事故种类有很多，但对这两类事故进行重点分析找到事故原因，并制定预防措施，将会对车务段行车安全具有很重要的影响。3 接发列车事故分析3.1 车务段接发列车惯性事故分类 车务段接发列车惯性事故有错误办理接发列车事故、关闭折角塞门开车险性事故和列车抱闸发车事故三类，具体分类如图3-1所示。未准备好进路发车不具备发车条件发车错误操纵行车设备机外停车错误办理发车进路错误办理接发列车事故关闭折角塞门开车险性事故列车抱闸发车事故车务段接发列车惯性事故图3-1 车务段接发列车事故分类图接发列车作业是车务段管辖各站日常工

20、作中的重要一项，参与作业的人员较多，结合部较多，所以很容易因为人的疏忽、设备的突变发生险性及其以上事故。仅对2004年哈局车务段行车接发列车事故进行统计分析，错误办理接发列车事故9起，关闭折角塞门开车事故2起，列车抱闸发车事故1起。由以上数据可以看出错误办理接发列车事故占很大的比例6，所以以下内容主要对错误办理接发列车事故重点进行分析，并找出引起事故发生的原因，提出解决措施。3.2 错误办理接发列车事故分析3.2.1事故资料表3-1 错误办理接发列车事故案例7时间地点等级事故经过原因分析2003年9月6日滴道站险性牡丹江分局滴道站更换道岔施工，停止基本闭塞法，接发列车引导接车。值班员未对东侧信

21、号员下达准备1道接车进路命令。20721次列车于越过24号道岔，构成未准备好进路接车险性事故。车站值班员违反非正常情况下接发列车作业标准。信号员简化作业程序。2003年5月12日苔青站险性伊春铁路管理中心线路中修队在苔青一美溪间进行线路中修施工。该中心重型轨道车56001次10时由西林站开车，苔青站办理二道通过，10时13分与施工机具相撞。车站值班员未执行作业标准，接发列车时不确认线路是否空闲。2004年9月15日扎兰电车务段险性40116次在博林线46公里因发车进路不正确，挤坏l#道岔，构成未准备好进路发出列车险性事故。参与发车作业人员没有认真执行作业标准盲目办理发车作业。2004年5月13

22、日新香坊站一般新香坊站办理26025次通过后，进路上留有蓝光带，通知电务人员进行处理。车站办理6223次进站信号后，电务人员在操纵台利用信号员操纵光笔使用上电解锁，造成6223次进站信号复起，影响6223次机外停车l分。一是作业人员对设备故障的处理方法没有掌握；二是车站在办理接发列车进路后，未及时阻止电务人员停止动用影响进路上的有关设备。2004年6月11日半截河站一般半截河站值班员在未得到发车请求和确认闭塞表示灯的情况下，同意兴莲站17191次闭塞，由于区间道岔未对向兴莲站，使莲江口站闭塞机显示接车黄灯，经确认是错办用复原取消，区间道岔对向兴莲站后，半截河站值班员错误按下同意17191次闭塞

23、按钮，造成兴莲站闭塞机显示接车黄灯，兴莲站值班员请求867号调度命令，同意使用事故按钮，造成兴莲站17191次停车7分。一车站没有把区间道岔接发列车纳入日常安全控制；二是车站值班员工作经验不足；三是值班员不执行接发列车作业标准；四是兴莲站值班员在接车表示灯亮黄灯的情况下，不使用复原按钮，请求调度命令，使用事故按钮办理闭塞机复原。2004年7月6日赵光站一般赵光站助理值班员清擦控制台时，拧下一道上行出站和调车按钮帽清擦，擦后错误将绿色按钮帽戴到调车按钮上，将白色按钮帽戴到列车按钮上，车站值班员准备客车4032次发车进路时，发现一道上行进路显示白光带，出站信号复示器显示白灯，没有显示绿灯，认为设备

24、故障，停基改电使用路票发车，影响列车晚开13分。一是行车人员擅动设备；二是当班车站值班员对控制台设备不熟；三是作业互控不到位，作业标准不落实。2004年3月31日让湖路站一般让湖路站办理客车6003次发车，学徒信号员错误办理出发进路，把I道错误看成3道，在I道发车进路光带显示后，信号未开放时发现错误，进行了取消，造成排列进路遗留光带无法取消，无法排列正常的列车出发进路，造成晚点。一是新职人员业务、设备不熟。二是车站值班员问题发生后处理不当；三是新人在安全控制上采取措施不到位。2005年2月9日拉古站一般拉古站在办理2017次列车1道通过时，值班员先办理了接车进路，再办理出发进路时，错把1道调车

25、按钮当成列车按钮按下，将l道调车信号开放后，未认真确认信号显示，导致客车2017次站内停车。构成责任行车一般A类事故。一车站值班员违反接发列车作业标准；二是助理值班员作业脱标；三是人员培训没有进行必要的岗前培训和技能培训。 3.2.2错误办理接发列车原因分析通过对表3-1中事故案例和其他哈局接发列车事故的分析，总结出错误办理接发列车的原因(如图3-2所示)，由图3-2可以看出，错误办理接发列车(T)这一顶上事故发生的原因是由A1(未办或错办闭塞发车)、A2(未准备好进路接发列车)、A3(错误办理或交付行车凭证)、A4(错办或未及时办理信号导致列车非正常停车)、A5（向占用线接入列车）、A6（向

26、占用区间发出列车）等中间事件构成的。并且，该事故树中均为或门事件，这说明该系统处于极敏感状态，极易发生事故或事故苗头。接车站错办信号，使列车站外停车X11区间已经被列车占用X17区间内遗留有车辆或溜入区间的车辆X20区间内的道岔错误动作或不在所需位置上X21 禁止在区间会车的超限货物列车或挂有超限货物车辆X22错误办理或交付行车凭证A3行车凭证办理过程中的人为失误X10行车凭证不正确的使用X9行车凭证办理过程中的人为失误交付行车凭证的方法不正确X12区间已经被列车取得占用的凭证X19区间已经被封锁X18向占用线接入列车A5线路已被其它机车车辆、列车或车列占用X15线路因故已被封锁X16错办或未

27、及时办理信号导致列车非正常停车A4接发车人员错误使用信号X14禁止同时接车的车站使两列车在站外停车X13未准备好进路接发列车A2邻线车辆越过警冲标X6违反相对方向同时接发列车限制规定X7超限长大重载特快旅客列车进路错误安排X8进路上有障碍物X5进路上的道岔未动作或错误动作X4未办理手续进行越出站界调车X3未办或错办闭塞发车A1办理的区间与列车运行的区间不一致X2发车站未和邻站办理闭塞手续X1向占用区间发出列车A6错误办理接发列车T 图3-2 错误办理接发列车事故树图例：表示顶上事件或中间事件表示基本事件B1B2或门，表示输入事件B1、B2、 Bn任一事件发生时，事件A发生，既只有全部输入事件都

28、不发生，输出事件才不发生。错误办理接发列车事故树的最小割集和结构重要度通过事故树编号，列出逻辑方程，并通过布尔代数化简等步骤，计算如下: 事故树经布尔代数化简后，得最小割集如下:kl=Xl k2=X2 k3=X3 k4=X4 k5=X5 k6=X6 k7=X7 k8=X8 k9=X9 k10=X10 k11=X11 k12=X12 k13=X13 k14=X14 k15=X15 k16=X16 k17=X17 k18=X18 k19=X19 k20=X20 k21=X21 k22=X22 Al的结构重要度: I1= I2= I3A2的结构重要度: I4=I5=I6=I7=I8A3的结构重要度:

29、 I9=I10=I11A4的结构重要度: I12=I13=I14A5的结构重要度: I15=I16A6的结构重要度: I17=I18=I19=I20=I20=I22整体结构重要度:I1=I2=I3=I4=I5=I6=I7=I8=I9=I10=I11=I12=I13=I14=I15=I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22由此可见，所有基本事件的结构重要度是相同的，即所有的基本事件在事故树结构中的地位是相同的3.2.3预防措施为减少错误办理接发列车事故的发生，通过对图3-2事故原因的分析，总结出了一些解决这些问题的方法，采取以下几项预防措施，就能够大大减少相关事故的发生并降低发生事

30、故的可能性：1.针对割集中的一些最基本事件(如X1，X2，X3，X4，X5，X6，X7，X8，X9，X10，X11，X12等)分析到很多错办接发列车事故案例的原因都为干部替班、监控、管理等方面的疏忽，所以加强对业务干部的适应性培训是预防类似事故发生的有效措施之一。2.由于各基本事件的重要度是一样的，所以针对所有基本事件可以通过建立互控、联控制度，开展行车班组间、班组成员间的互控、联控活动，来预防错误办理接发列车事故的发生。如图3-3所示为建立良好的接发列车环境，以便更好的督促执行自控、互控、他控的执行力度。接发列车全过程监督发车前，车站值班员与发车人员互控，并与司机、运转车长进行他控。利用闭塞

31、设备和表示牌确认区间空闲与否建立良好的作业环境确认区间空闲检查确认相关记录情况确认接、发车进路空闲确认进路道岔位置正确确认接发车线路空闲确认占用区间凭证确认占用区间凭证或填写正确人工确认前次列车到达状态1、接发列车时车站值班员要通过控制台全过程监督列车运行和信号机的显示状态.进行自控2助理值班员、信号员在办理闭塞、信号开放要认真进行控制确认列车状态，及时解锁进路，关闭信号机，办理闭塞复原。重视开通区间作业过程及时报点、填写行车日志。图3-3 接发列车良好作业环境3.加强对“三新”人员系统培训铁路历来对“三新”(新岗、新人、新职)人员的培训教育工作都是以师带徒，新人没有进行系统的学习，对铁路的有

32、关工种具体作业情况并不系统了解，造成对作业具体内容和一些标准法规制定的意义不清楚，人员素质受到制约。因此，在对“三新”人员的教育培训中要改变过去的培训模式，建立新的培训方法。4 调车作业事故分析4.1 调车作业事故分类 调车作业惯性事故的分类主要有“撞、脱、挤、溜”四大类，具体分类如图4-1所示。车务段惯性调车作业事故车辆溜逸事故调车脱轨事故调车挤岔事故调车冲突事故调车刮坏行车设备图4-1 车务段惯性调车事故分类图仅2004年1月至10月中旬，哈局共发生调车事故66起。具体情况图4-2所示： 调车脱轨65%调车挤岔20%调车冲突13%调车刮坏设备2% 图4-2 调车事故比例图如图4-2 所示调

33、车挤岔、调车脱轨、调车冲突并称为铁路调车三大惯性事故8。而车辆溜逸都能够造成以上三大惯性事故的发生，所以车辆溜逸事故所能造成后果是非常严重的。这就看出车务段管内设备复杂，线路状况不良尤其是各中间站的货运线、专用线等线路，另外中间站很少有车站设有专用调车机，都是利用本务机车进行作业，司机对车站行车设备、车站对司机的作业熟练程度、双方配合默契程度等都较差，更容易发生以上三大调车惯性的事故。4.2 调车挤岔事故分析4.2.1事故资料表4-1 调车挤岔事故案例7时间地点等级事故经过原因分析2003年3月5日虎林站一般虎林站调车机作业，机车压在24号道岔及D6信号处(该轨道区段未解锁)，车站值班员指示信

34、号员办理本务机车出库，信号员按完始端、终端按钮后，该进路上10/12号道岔转换至反位，但调车信号不能开放，进路光带没有显示(24号道岔轨道区段未解锁)，这时调车长请求调车机原路返回1道，值班员在没有确认进路上道岔开通位置的情况下同意调车机原路返回1道，调车长在领车返回1道运行中，也未确认进路上的道岔开通状态，将该道岔挤坏，构成调车作业挤岔子一般事故。一车站值班员在轨道区段未解锁的情况下指示信号员排列机车出库进路，同意调车机原路返回；二是调车长在原路返回中不确认进路上的道岔开通位置；三是信号员在同意调车机原路返回的情况下没有再次确认进路上有关道岔的开通位；四是职工安全意识差，业务素质低。2005

35、年8月29日福利屯站一般扳道员张小东在未确认道岔开通位置的情况下，盲目向司机显示道岔开通信号，当机车车辆行至40号道岔处将道岔挤坏。一是信号员在同意调车机原路返回的情况下没有再次确认进路上有关道岔的开通位；二扳道员未确认道岔的开通情况；4.2.2调车挤岔事故原因分析由图4-3可以看出，调车挤岔(T)这一顶上事故发生的原因是由A1(作业计划未彻底传达)、A2(信号、进路状态未彻底确认)、A3(车辆溜逸)、A4(设备状态不良)等中间事件构成的。并且，该事故树中或门事件所占的比重很大，约占逻辑门总数的89%，说明该系统处于极敏感状态，极易发生事故或事故苗头。调车挤岔T信号、进路状态未彻底确认A2车辆

36、遛逸A3作业计划未彻底传达人A1设备状态不良A4变更作业计划未彻底传达X2调车进路准备人员A5调车作业人员A6调车司机A7未按调车作业计划准备进路X3盲目取消调车信号X4轨道电路分布不良区段未确认机车车辆位置排列进路X6未确认进路信号状况盲目指挥洞彻X755推进时前端无人瞭望显示信号X8推进时无动车信盲目动车X9遇停车信号未停车X10牵出时未确认信号进路是否开通X11车作业人员A8车组推进前未试位拉X12作业前检查不足把有车线当成空线，造成重车连挂X13车辆未采取防溜措施X14目测距离误差大造成重钩连挂X15弯道连挂车辆未调整好车位X16作业中未连接规定数量的风管X17未确认道岔位置盲目同意信

37、号调车X5 吊车司机速度控制不当撞重钩X18道岔不密贴X19道岔集中连馈失效X20平调电台信息指令干扰X21调车动力制动装置失灵X22作业前不彻底传达计划盲目作业X1 图例：表示顶上事件或中间事件表示基本事件B1B2与门，表示只有所有输入事件B1、B2、 Bn都发生时,输出事件A 才能发生或门，表示输入事件B1、B2、 Bn任一事件发生时，事件A发生，既只有全部输入事件都不发生，输出事件才不发生。B1B2图4-3 调车挤岔事故树调车挤岔事故树的最小割集和结构重要度通过事故树编号，列出逻辑方程，并通过布尔代数化简等步骤，计算如下: 事故树经布尔代数化简后，得最小割集如下:kl=Xl k2=X2

38、k3=X3,X7,X9 k4=X4,X7,X9 k5=X5,X7,X9 k6=X6,X7,X9 k7=X3,X5,X9 k8=X4,X8,X9 k9=X5,X8,X9 k10=X6,X8,X9 k11=X3,X7,X10 k12=X4,X7,X10 k13=X5,X7,X10 k14=X6,X7,X10 k15=X3,X8,X10 k16=X4,X8,X10 k17=X5,X8,X10 k18=X6,X8,X10 k19=X3,X7,X11 k20=X4,X7,X11 k21=X5,X7,X11 k22=X6,X7,X11 k23=X3,X8,X11 k24=X4,X8,X11k25=X5,X

39、8,X11 k26=X6,X8,X11 k27=X12 k28=X13 k29=X14 k30=X15 k31=X16 k32=X17 k33=X18 k34= X19 k35= X20 k36= X21 k37= X22A1的结构重要度: I1= I2A2的结构重要度: I7=I8I9=I10=I11I3=I4=I5=I6A3的结构重要度: I12=I13=I14=I15=I16=I17=I18A4的结构重要度: I19=I20=I21=I22整体结构重要度:I1=I2=I12=I13=I14=I15=I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22I7=I8=I9=I10=I11 I

40、3=I4=I5=I6由此可见，X1，X2，X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X22的结构重要度是最大的其次为X7，X8，X9，X10，X11，最小的为X3，X4，X5，X6，X1，X2，X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X22的基本事件在事故树结构中的地位是最重要的。4.2.3调车挤岔事故预防措施4.2.3.1具体控制措施虽然调车事故是常见的一般事故，但也绝对不能掉以轻心。海因里希法博士则认为死亡、有伤、无伤事故的比例为l:29:300，参照该法则，铁路运输生产中消灭300件一般事故，可能消灭了30件险

41、性事故，可能同时避免一件重大、大事故为预防和控制调车挤岔事故的发生9，可采取以下控制措施：1.针对割集中的一些最基本事件(结构重要度大的事件，如:X1，X2，X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X22等)，可以采取贯彻执行各项规章制度、加强设备整治等方式，力争消除某些不安全因素，减少以致杜绝挤岔事故的发生。2.预防与控制调车挤岔事故是一项系统工程，它涉及人、天、时、车、地等诸多因素。对结构重要度差一些的事件，如X3，X4，X5，X6，X7，X8，X9，X10，Xll等，可以通过建立互控、联控制度，来预防调车挤岔事故的发生。3.实行岗位责任制，加强对作

42、业有关人员的技术培训，提高其业务水平和技术素质，严格标准化作业，从而预防和控制调车挤岔事故的发生。4.车务段各级管理人员应不断收集可能造成调车挤岔事故的各种信息，不断修改和完善事故树及事故安全检查表，并用于指导安全工作，防微杜渐，使车务段调车作业动态系统处于安全、稳定的状态。4.3 调车脱轨事故分析4.3.1事故资料表4-1 调车脱轨事故案例7时间地点等级事故经过原因分析2004年元月l日鸡西站一般鸡西站编组20736次，信号员用无线调车电台通知调车长计划变更内容，调车长在未确认Dll的信号显示的情况下给司机推进启动信号，造成前端第二辆一、二位台车脱轨、第三辆一位台车脱轨，第四辆二位台车脱轨，

43、构成调车脱轨一般事故。一调车长作业中未确认Dll显示状态;二是连结员在作业中不执行互控，也未确认Dll显示状态;三是车站值班员搜自变更调车计划，未通知调车区长;四是信号员作业中联系不彻底，致使调车长误以为原路返回。2004年2月5日富拉尔基站一般富拉尔基站一班三调推进车列进入货4线距135号道岔30米处，轧上防护脱轨器，造成车辆二位台车脱线，构成调车脱轨事故。一装卸值班员忘将防护脱轨器从钢轨上撤下;二调车组人员检查线路不认真，造成车辆轧上脱轨器脱线。2004年5月11日南岔站一般南岔站运转一班三调推送l辆棚车，作业人员不检查、确认，盲目连挂推进，致使道岔外端2辆货车上四股脱轨，构成调车脱轨事故

44、。一货主装车前擅自运用铲车推车，造成推车时车辆上四股脱线；二连结员对停留车状况及道岔状态不检查、不确认。三监装员发现车辆移位后，未向当班货运调度员报告停留车位置。2005年l月26日香坊站一般香坊站三班一调开始45911次于9:20分作业.连结员领车进入碳1线后，机车推进车辆距货位十辆时，连结员用电台喊10车，调车长发出减速信令，当距离约五车时，连结员见不减速，就用电台喊停车，调车长发出停车信令，但司机仍未减速，也未及时采取制动措施。造成前方第一辆C64K4953729电碳厂煤车撞坏挡车器，使车辆的二位台车脱轨。司机精神不集中，未确认信号命令。表4-1 调车脱轨事故案例4.3.2调车脱轨事故原

45、因分析调车作业安全要素T人员因素A1设备因素A2环境因素A3管理因素A4人体本身有缺陷X2违反劳动纪律X3不懂操作技术和知识X4未按要求正确使用防护X5防护用品有缺陷或不足X6安全设备不可靠X7设备故障X8防护装置信号缺乏或有缺陷X9工作空间不适当X10气压温度湿度毒物粉影响X11照明条件不佳X12作业线路不平X13劳动组织不合理X14味进行培训既上岗X16制度措施比健全X17未坚持按规定巡视检查X18对现场缺乏指导X19未按规定严格执行规章制度X1经常性安全教育坚持不够X15图4-4 调车脱轨事故树由图4-4可以看出，调车作业引起脱轨(T)这一顶上事故发生的原因是由A1 (人员因素)、A2（

46、设备因素）、 A3（环境因素）、A4（管理因素）等中间事件构成的。并且，该事故树中均为或门事件，说明该系统处于极敏感状态，极易发生事故或事故苗头。调车脱轨事故树的最小割集和结构重要度通过事故树编号，列出逻辑方程，并通过布尔代数化简等步骤，计算如下: 事故树经布尔代数化简后，得最小割集如下:kl=Xl k2=X2 k3=X3 k4=X4 k5=X5 k6=X6 k7=X7 k8=X8 k9=X9 k10=X10 k11=X11 k12=X12 k13=X13 k14=X14 k15=X15 k16=X16 k17=X17 k18=X18 k19=X19 Al的结构重要度: I1= I2= I3=

47、I4=I5A2的结构重要度: I6=I7=I8=I9A3的结构重要度: I10=I11=I12=I13A4的结构重要度: I12=I13=I14=I15=I16=I17=I18=I19整体结构重要度:I1=I2=I3=I4=I5=I6=I7=I8=I9=I10=I11=I12=I13=I14=I15=I16=I17=I18=I19整体结构重要度:由此可见，所有基本事件的结构重要度是相同的，即所有的基本事件在事故树结构中的地位是相同的。4.3.3调车脱轨事故预防措施调车脱轨事故在车务段调车事故中所占的比例为70%左右10，有效的控制调车脱轨事故的发生能够大大提高车务段的安全生产状况和生产效率。1

48、.针对割集中的中间事件A1 (包括基本事件X1，X2，X3，X4，X5),在人员控制系统中，人员因素起决定作用。其中包括思想意识控制和作业过程控制。思想意识控制。要做到调车作业安全，必须使所有参与调车作业的人员从思想上重视安全，把安全同个人幸福、集体利益、他人安危紧密地结合起来，要从心理、生理、意识上重视安全，要培养作业人员有安全的情感和动机，要用安全的意识指挥自己去完成安全的动作。这就要求加强对作业人员进行安全和技术教育，严格考核，认真评定上岗，不断提高作业人员的文化、思想、技术和身体素质。作业过程控制。组织领导。车站的调车工作，由站调(未设站调的由车站值班员)统一领导。各场(区)的调车工作

49、，根据站调布置的任务，由该场(区)的调车区长或驼峰调车区长领导。调车作业由调车长单一指挥。计划编制。站调(值班员)认真核收有关资料(列车预确报、日班计划、阶段计划、现在车状况、装卸货源情况等)。编制计划时，应充分考虑牵引吨数、换长、编组隔离、到站成组、股道运用、影响调车作业的进路等多种因素，编制出的计划应认真检查，做到不错、不简、不漏，项目齐全，重复作业最少，而且要做到使每台调车机发挥最大的效能。计划传达。计划要按照站调一区长一调车长一调车组人员的程序传达。计划不清，调车长不接受；传达不清、分工不明，调车组人员不作业，司机不动车，信号员不操纵按钮。计划发出后，尽量不变更或少变更计划，站调必须向

50、有关人员传达清楚，有关人员必须复诵。作业前的检查汇报。调车长组织人员提前出动，人员未齐，情况不明不动车。进入货物线、段管线、尽头线、禁溜线等线路前，未得到连结员检查线路完毕的信号时，信号员不得操作按钮，机车不得盲目推进。进入上述线路时，必须按规定采取防溜措施。作业过程。推进作业时先进行试拉，连结员必须确认进路、信号、道岔的开通位置，在规定地点中转信号。调车人员必须正确及时显示调车信号，严格掌握速度，显示十、五、三车距离信号，司机无回示立即停车。值班员和副值班员必须及时停止影响调车作业的列车到发。没有做好联系和防护，不准放行越区车和转场车。作业完毕。作业完毕后，调车组人员应全部回位，并向调车领导

51、人汇报情况。调车长组织碰头会，总结作业情况。2. 针对割集中的中间事件A2 (包括基本事件X6，X7，X8，X9) 设备因素在系统中起到保障作用。它的主要控制对象包括机车、车辆、线路、信号、通信等方面。随着科学技术的进步，各种先进技术设备的采用，使设备控制已得到逐步改善，但还要不断引进适合本单位的先进设备，改善行车作业条件，更好地实施设备的安全控制。3. 针对割集中的中间事件A3 (包括基本事件X10，X11，X12，X13) 环境因素包括外部环境控制和内部环境控制。外部环境控制包括铁路与地方政府的联防互控、厂矿专用线的安全管理，以及站区、牵出线的治安环境等。内部环境控制包括调车作业线路的整理

52、，作业环境的改善等,环境控制从某种程度上预防了调车作业事故的发生11。4. 针对割集中的中间事件A4 (包括基本事件X14，X15，X16，X17，X18，X19) 良好的体制和制度是铁路运输安全的重要保障。现在我国铁路正处于体制改革和机构改革的关键时期，建立健全的体制，优良的经营机制，合理的机构设置及完善的规章制度，都将为铁路减少各种事故作出重要贡献。4.4 车辆溜逸造成事故分析车辆溜逸所造成的事故后果是非常严重的，最近几年哈尔滨铁路局车务段发生的重大事故绝大多数都是由车辆溜逸造成的。因此，非常有必要对车辆溜逸进行事故分析，找出其发生的原因并对其进行分析，从中找出有效的控制方法，杜绝恶性事故的发生，最终达到车务段管内各站车辆防溜有序可控的目的。4.4.1事故资料 表4-4 车辆溜逸事故案例7时间地点等级事故经过原因分析2000年12月6日磨刀石站一般40193次磨刀石站回本列开车，助理值班员未采取任何止轮措施，造成车辆溜逸，与2道车列尾前第16位发生侧面冲突，造成16位敞车一个台车脱线。调车作业过程中临时停留的车辆