肺结核 苏州第五人民医院

1、肺 结 核,苏 州 第 五 人 民 医 院 王 霞 芳,流行病学,全球疫情：三分之一受染 我国疫情：高 感 染 率 高 患 病 率 高 耐 药 率 高 死 亡 率 低 递 降 率 中 青 年 患 病 多 地 区 患 病 率 差 异 大,结核分支杆菌,结核分支杆菌属放线菌目，分子杆菌科，分支杆菌属 人型、牛型、非洲型、鼠型,结核分枝杆菌,多形性（基本形态、多形态） 抗酸性 （耐酸染色呈红色） 生长缓慢（培养需28周） 抵抗力强 （消毒？） 菌体结构复杂（类脂质、蛋白质、多糖类,结核病在人群中的传播,传 染 源：菌阳肺结核患者 传播途径：飞沫传播 易感人群：抵抗力低下者 影响传染性的因素：菌量的多

2、少；微滴 的密度；接触的密切程度和时间长短； 个体免疫力 化学药物对结核病传染性的影响,结核分枝杆菌传染途径：呼吸道,咳嗽 喷嚏 交谈 唱歌,包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时,免疫与变态反应,结核病的免疫主要是细胞免疫 结核菌侵入人体48周 ， 身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应,Koch现象,未染豚鼠初次接种1014天后， 局部红肿、溃烂、不愈；淋巴结肿大；全身播散。 无免疫力 受染豚鼠同量注射23天后， 局部红肿、溃烂、较快愈合； 淋巴结不大；不发生全身播散。 有免疫力,结核病的发生与发展,原发性结核：肺部原发病灶 淋 巴 管 炎 局部淋巴结炎 继

3、发性结核：内源性复发 外源性重染,病 理 学,基本病理变化：渗出、增生、干酪 样坏死 病理变化转归：吸收、纤维化、小 硬结、钙化；液化、空洞；支 气管播散,抵抗力低下或未适当治疗，病变进展,干酪样坏死：病变呈凝固性坏死 液化及空洞形成：干酪样坏死液化并经支气管排出 播散 结核菌经血行肺内及全身播散 结核菌经支气管发生肺内播散,抵抗力强或经适当治疗，病变愈合,纤维化：病变在吸收过程中伴有纤维组织增生 增殖性病变主要经纤维化愈合 干酪性病变可被纤维组织包绕形成结核球 吸收 急性渗出性病变可完全吸收 轻微干酪样变或增殖性病变可大部吸收 钙化：局限性干酪性病灶脱水发生,空洞疤痕性愈合:薄壁空洞内干酪坏

4、死物排出后，引流支气管闭塞，空洞内压下降，洞壁萎陷，肉芽组织及纤维组织增生而愈合,空洞净化：慢性纤维空洞难以闭合，经长期抗结核治疗，洞内细菌被消灭，支气管上皮长入，多次痰检结核菌阴性，称为净化空洞,肺结核病变的演变情况,临床表现,呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻 类风湿热样表现：多见于青少年女性，常累及四肢大关节。受累关节附近可见皮肤结节性红斑，间歇出现,特殊表现,变态反应性表现 无反应性结核（结核病败血症）：持续高热，骨髓抑制或类白血病反应 特殊宿主结核病的不典型表现 HIV/AIDS相关肺结核临床表现,临床表现,体征：取决于病

5、变性质与范围,诊断方法,病史和症状体征 影象学诊断 痰结核分枝杆菌检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验,诊断程序,可疑症状患者的筛选 是否肺结核 有无活动性 是否排菌,肺结核分类（另,原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 继发型肺结核：浸润型肺结核、 空洞型肺结核 结核球、干酪样肺炎、纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,菌阴肺结核的传染性,菌阴肺结核的接触者被感染 的几率在7.3%21.0%不等,感染比：31.6% 患病比：22.2,菌阴肺结核的潜在影响力,菌阴肺结核占我国现症肺结核患者总数的 56.5%（260万/460万），如果按照Cow

6、ie等 人的研究结果推算，在不到6年的时间内将 有约151万菌阴肺结核转为菌阳肺结核，由 于后者的传染性明显大于前者，这就不单 单是造成肺结核患者人数的增加，而且其 传染程度也被进一步放大,菌阴肺结核,典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 排除其他非结核性肺部疾病 PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL液检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备16中3项或78中任何1项可确诊,卫生部诊断要点,1、必须具备的指标： （1）至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性； （2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现 （有或无肺

7、结核临床症状）； （3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。 注：支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌 或支气管或肺部组织，病理检查证实结核性 改变可确诊。 2、辅助指标： （1）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性； （2）血清抗结核抗体阳性； （3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性； （4）肺外组织病理检查证实结核病变,中华医学会临床诊疗指南,1.必备指标 （1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性； （2）至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性； （3）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片（抗酸杆菌）、培养（分枝杆菌） 结果均为阴性； （4）支气管、肺组织病理检查证实结核病变； （5）符合活

8、动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）； （6）疑似非结核性肺部炎症的病人试行抗炎治疗2-3周后无效，并重复上述痰液 检查抗酸杆菌、分枝杆菌均为阴性； （7）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。 2.辅助指标 （1）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性； （2）血清抗结核抗体阳性； （3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性； （4）肺外组织病理检查证实结核病变； （5）其他与分枝杆菌相关的新技术检查结果阳性,治疗状况记录,初治 有下列情况之一者：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3、不规则用药未满1个月的患者。 复治 有下列情况之一者：

9、1、初治失败的患者；2、规则用药满疗程后痰菌复阳的患者；3、不规则化疗超过1个月的患者。4、慢性排菌患者,肺结核的记录方式,按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。 原发型肺结核 右中 涂（-），初治 继发型肺结核 双上 涂（+），复治,鉴别诊断,肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他,化学治疗,化学治疗原则,早 期 规 律 全 程 适 量 联 合,结核分枝杆菌代谢状态,快速繁殖菌（A）：主要见于PH中性的结核空洞壁与空洞内。H、R、S等大多数抗结核药对其均能迅速杀灭或抑制其生长。 间断繁殖菌（B）：干酪病灶中的细菌多属此类。杀菌作用迅速的RFP

10、最佳。 慢速繁殖菌（C）：多寄生于吞噬细胞内或结核空洞壁酸性环境中。PZA有特殊杀菌作用，IHN次之。 完全休眠菌（D,持续存活菌示意图,快,细菌生 长速度,慢,A 快速 生长繁殖菌,B 酸性环境 缓慢生长菌,C 间歇 生长菌,D 休眠菌,H（R、S,Z,R,各种药物无效，L可能有效,对主要抗结核药物作用的认识,一、早期杀菌作用； 二、灭菌作用； 三、防止其他药物出现 耐药性的作用,短化联合方案的作用机理图,杀菌药物,灭菌药物,杀死细胞内外 中性或酸性环 境中快速繁殖菌,消灭细胞内外酸性或中性环境缓慢或间断繁殖菌,消灭细胞外、内快速繁殖菌(A、B组菌群,消灭细胞内、外“顽固菌”(结核结节、巨噬

11、细胞内的B组菌群，细胞内、外的C组菌群,治疗成功,结核分枝杆菌的耐药性,自然耐药变异 继发耐药：药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存,间歇化疗的主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。 顿服：抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况,常用抗结核药物,异胭肼（IHN）杀菌，0.3 qd 利福平（RFP）杀菌， 0.45 0.6 qd 吡嗪酰胺（PZA）杀菌， 0.5 tid 乙胺丁醇（EMB）抑菌，0.75 qd 链霉素（SM）杀菌， 0.75 m qd,药物分类,第一线抗结核药物,异烟肼,链霉素,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,氨硫

12、脲,第二线抗结核药物,氨基糖苷类,硫胺类,利福类,氟喹诺酮类,对氨基水杨酸,环丝氨酸,大环内酯类,砜类,结核放线菌素N,内酰胺类抗生素+酶抑制剂,紫霉素,异烟腙,主要是毒性反应和过敏反应。 药物性肝损多属毒性反应， 是最为常见的不良反应； 药物性皮疹则为过敏反应中 的主要类型。 大多数抗结核药物同时具有毒性 反应和过敏反应，往往以其中某一 类型为主。 抗结核药物不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、 慢乙酰化型以及严重结核病患者， 不良反应发生后继续给药可导致严重后果。 因此，掌握抗结核药物不良反应及处理不仅 可减轻病人的痛苦，甚至拯救其生命， 还可以提高病人的依从性，进而有利于结核病的控制,

13、各种抗结核药物 的不良反应,1）过敏反应，如皮疹、 发热甚至过敏性休克。 （2）急性毒性反应，如麻木、 头晕、耳鸣等，重者可出 现呼吸困难和意识不清等。 （3）慢性中毒 1）神经毒性：主要为听觉障碍，可造成终身耳聋。 2）肾毒性：多为管型尿和蛋白尿。 3）骨髓受抑：如粒细胞缺乏，血小板减少等,SM,INH,1、神经炎,四肢感觉异常,腱反射迟钝,肌肉痉挛,视神经萎缩,肌肉轻瘫,视神经炎,2、中枢神经系统症状：欣快感、反射亢进、幻觉、抽搐、 排尿困难、记忆力减退、注意力不集中、头晕、失眠、 疲倦、嗜睡甚至昏迷或精神失常。 3、过敏：发热、皮疹，或其他表现。 4、内分泌失调：男性乳房发育、阳痿，泌乳

14、、月经不调。 5、胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘。 6、肝损：肝功能异常，极少数病人可发生肝细胞性黄疸。 7、血液系统症状：贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多， 引起痰血、咯血、鼻出血或眼底出血等,RFP,1、发生率较少但应引起注意的症状有： 畏寒、呼吸困难、头昏、发热、头痛、 肌肉骨骸疼痛、寒战(流感样综合征)， 采用间歇疗法者易发生，也可产生急性溶血 或肾功能衰竭，目前认为产生的机制是免疫反应所致。 2、发生率极少的有尿液混浊或血尿、尿量或排尿次数显著减少(间质性 肾炎)、食欲减退、恶心呕吐、异常乏力或软弱(肝炎前驱症状)、咽 痛、异常青肿或出血(血液恶液质)、眼睛或皮肤黄染(肝

15、炎)。 3、不良反应持续存在需引起注意者有：腹泻，尿、唾液、粪便、痰、 汗液及泪液呈梧红或红棕色，胃部痉挛。发生率较少者有瘙痒、发 红或皮疹(过敏反应)、口舌疼痛(真菌生长,EMB,1、球后视神经炎：发生率较高， 每日剂量25mgkg以上时易发生。 表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、 视野缩小。视力变化可为单侧或双侧的。 2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，一般较轻， 病人多能耐受。 3、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛 (尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发热拉紧感 (急性痛风、高尿酸血症)；极少出现皮疹、发热、关节痛， 或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经

16、炎,1）对肝脏有损害，可能与药物 排泄缓慢以及肝脏蓄积有关， 每日口服3克，肝脏损害者达 15，出现黄疸者占23。 （2）关节痛，发生率为17。这是因为吡嗪酰胺的 代谢产物吡嗪酸抑制了尿酸在肾的排除，尿酸积 聚，出现高尿酸血症，所以出现“痛风样发作”或 关节痛。 （3）过敏反应如发热、皮疹和其它皮肤反应。由于光 敏感性，病人如在阳光下暴露皮肤，皮肤可呈棕 红色，和日光晒伤一样。 （4）其它不良反应还有神经过敏，排尿困难,PZA,化疗方案,初治涂阳肺结核：2HRZE/4HR; 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳肺结核：2HRZSE/6HRE; 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂

17、阴肺结核：2HRZ/4HR; 2H3R3Z3/4H3R3,耐药肺结核统一定义,单一耐药：指结核分枝杆菌对一种抗结核药物耐药 多耐药：结核分枝杆菌对一种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼，利福平耐药 耐多药：至少同时对异烟肼，利福平耐药。各种不同的耐药其定义和含义均不相同，也预示着治疗方针各异,耐药结核病定义,广泛耐药“XDR” （extensively drug-resistant） 在MDR基础上、对任何FQ，同时至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药。是一种更为严重的MDR,耐多药肺结核的形成原因,化疗方案不合理：联合不当，剂量不足，疗程不足，复发复治未给予正确处理。 管理不善，特别是强化期缺乏直接督导下的短程化疗。 药物供应不足，质量不佳。 患者经济困难或缺乏知识,耐多药肺结核的治疗原则,根据既往用药史及药敏结果，选择至少4种可能敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期由5种药物组成，巩固期至少3种药物。 每日用药并实施全程督导化疗管理 在痰菌阴转后继续治疗24个月 选择药物时注意交叉耐药性 注意药物不良反应,其他治疗,对症治疗：止血、止咳 糖皮质激素的应用 外科治疗,肺结核与相关疾