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1、内河船舶船员基本安全考试、发证申请表姓名性别出生年月照片籍贯文化程度身份证号服务单位家庭住址单位（住址）联系电话手机以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写申请人考试（考核）成绩理论：及格口不及格口实操：合格口不合格口一审意见经审核，申请人符合口 不符合口 发证条件；拟同意口 不同意口 发证。签名：备注：二审意见同意口不同意口签名：备注：发证记录证书编号：发证日期：经办人：备注1. 申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发证资格；2. 用黑色钢笔填写，字迹应清晰；3. 内适用打，不适用打X；4. 备注栏填写不冋意的理由或发放证书的限制等内容。内河船舶船员特殊培训合格证申请表姓名性别

2、近期正面直边$厘米免冠白底 彩色 照片身份证号码联系电话文化程度现持适任证 书（如有）类别职务发证机构特殊培训 申请项目1000总吨以下油船口1000总吨及以上油船口1000总吨以下散装化学品船口1000总吨及以上散装化学品船口客船 口滚装船 口高速船 口载运包装危险货物船舶口申请形式1.考试发证 口2.再有效换发口3.遗失/污损补发口最近 五年 水上 资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月）累计时间最近5年水上交通事故记录情况提交材料 清单申请人身份证明复印件口船员培训证明（原件）船员服务簿复印件口其他申请人照片本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日联系人联系电话办理结 果证书号码：有效期：至；不丁海事仃政许可决疋书编号：注：1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸 ”内适用打，不适用打X2、

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