医学实验室认可的问题与思考—哈尔滨课件

1、医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室认可问题与思考,郭健 卫生部北京医院,2012年4月,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,不符合项定义,未满足要求（明示的、隐含的或必须履行的需求或期望）。（GB/T19000-2008, 定义3.6.2） 不符合其程序或所制定质量管理体系的要求，或不符合临床医师的要求（CNAS-CL02,4.9.1） 管理体系不满足ISO 15189的要求；质量手册及相关文件中的各项要求未在工作中得到贯彻，实验室运行不符合管理体系的要求（ CNAS-GL12,2,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,不符合的识别,医师的投诉 质量控制指标 设备校准 消耗品检查,员工的意

2、见 报告的检查 实验室管理层的评审 内部和外部审核,3,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,主要内容,人员技术档案 设备故障的影响 检验结果的溯源性 方法学性能评价 实验室质量目标,质量目标的实施 参考区间 实验室差错与病人安全,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题一,实验室建立人员技术档案,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,人员技术档案内容,证书（需要时）； 以前的工作经历； 职务（岗位）说明； 继续教育及业绩记录； 工作能力评估； 不良事件或事故报告的记录； 其他与个人健康有关的记录，可包括职业危害暴露记录和免疫状态记录，等,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题二,设备故障后的处理程序,

3、医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,5.3.7设备故障,只要发现设备故障，应停止使用。 清楚标记后妥善存放至其被修复， 应经校准、验证或检测表明其达到规定的可接受标准后方可使用。 实验室应检查上述故障对之前检验的影响，并实施本准则4.9 （不符合的识别和控制）的规定,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,5.3.7 分析设备故障修复后,实验室应对该设备性能进行验证，必要时进行校准。 实验室应首先分析故障原因，如果设备故障影响了方法学性能，可通过以下合适的方式进行相关的检测、验证： 可校准的项目实施校准或校准验证； 质控品检测结果应在要求的范围内； 与其他仪器的检测结果比较， 使用留样再测结果进行判断

4、,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题三,临床检验结果的溯源性,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室,目的：为诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息； 对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学或其他检验的实验室,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,测量的目的,获得被测对象的准确量值，所谓准确量值是指测量结果可以溯源到国际或国家的基准量值，以保证被测对象的量值在国际或国家范围内保持一致。 但这种“一致”是有条件的，即在某个不确定度范围内的一致,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,临床检验的特点,医学实验室认可的问题与思考哈尔

5、滨,引自：ISO 17511,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,量值溯源要求不适用于,没有定值及只用于评价一个测量程序的精密度，即其重复性或重现性的控制品（精密度质控物）； 用于实验室内质量控制，附有建议的可接受值区间控制物质。（定值质控物） 在相同的计量水平下，测量相同量的两个测量程序的测量结果具相关性，但是这样的“水平”相关不提供计量可追溯性； 以不同计量水平的两个测量程序结果间相关作校准，但是测量的量的分析物特性不同。 常规结果可溯源至产品校准品的计量溯源性及其与医学判断限值的关系； 含有名义标度的特性，即无量级的值（例如血细胞分类,CNAS GL 18

6、：2008,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,量的真值 true value of a quantity,与特定量定义一致的值。是由完善的测量所获得的值， “真值”按其本性是不可确定的， 与特定量定义一致的值不一定只有一个，可能需要包括应用的测量程序，因此，“真值”可能依赖于特定的测量过程 JJF 1001-1998,3.19,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,建立计量溯源性面临的问题,人体样品中分析物定义不充分，在实现物质的量的单位（mole）时存在技术问题，即难以获得指定化合物的超纯物质； 校准物中分析物的非均一性（如异构体、衍生物），难以阐明其物理、化学性质（如酶、抗体、糖蛋白，等,医学

7、实验室认可的问题与思考哈尔滨,建立计量溯源性面临的问题2,人体样品中的分析物与校准品中的分析物间存在不均一性； 人体样品基质与校准品基质不同； 校准品中含有不适宜的“替代分析物”； 测量时，分析物发生变性，如物理或化学修饰,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,检验结果的溯源性（5.6.3,应设计并实施测量系统校准和正确度验证计划，以确保结果可溯源至SI 单位，或可参比至自然常数或其他规定的参考值。 如果上述无法实现或不适用，应用其他方式提供对结果的可信度,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,结果可信度证明,参加适当的实验室间比对（PT）计划； 使用有证参考物质； 用其他程序进行检验或校准； 比率或

8、倒易型测量； 使用已明确建立的、经规定的、性能已确定的、被各方承认的协议标准或方法； 若由供应商或制造商提供溯源性，应有关于试剂、程序或检验系统溯源性的声明文件,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,可溯源校准的确认参考方法,参考测量程序和常规测量程序所测的量相同； 人源样本的常规方法测量结果与参考方法测量结果间的数学关系相同； 用常规方法和参考方法测量指定校准品的被测量时，其测量结果的数学关系与测量人样本时测量结果的数学关系一致（参考物质的互换性,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考（定值）物质：正确度验证,新鲜冰冻人血清：NIST 实验室间比对材料：PT组织者提供； 试剂厂家提供的正确度验证

9、控制物； 第三方提供的定值材料,EP15A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,不确定度评定（5.6.2,适用且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度。应考虑所有重要的不确定度分量。 不确定度来源可包括：采样、样品制备、样品部分的选择、校准品、参考物质、输入量、所用设备、环境条件、样品状态和操作人员的变更,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,校准（calibration,在规定条件下，为确定测量仪器或测量系统所指示的量值（或实物量具或参考物质所代表的量值）与对应的由标准所复现的量值之间关系的一组操作（JJF10011998）； 是一个测试和调整检验系统（包括仪器、

10、试剂、方法学参数，等）的过程，从而建立该系统的计量学溯源性,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,设备校准,除非在专业的特定要求中注明可以不作校准外， 所有用于检验、校准、取样的设备，包括对检验结果准确性有影响的辅助设备（如实验环境测量设备和实验材料）都应进行校准,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题四,方法学性能评价,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,性能验证（5.5.2,实验室应只用确认过的程序证实所用检验程序适合其预期用途，证实应尽量充分，以满足给定用途或满足某领域应用的需求。 应在用于医学检验之前，评估所选用的方法和程序，应能证实其可给出满意的结果。 实验室负责人或指定的人员应在开始即对

11、程序进行评审，并定期进行。评审通常每年一次,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,性能验证（评估）内容（5.5.2,实验室需有相应程序定期评估或验证所使用的方法和程序，并记录归档。 验证内容包括但不限于以下内容：准确度、精密度、检测限、（生物）参考区间、干扰物质、可报告（或线性）范围，等,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学评价的内容与相关文件,精密度（ CLSI EP5A2） 对比及偏差（ CLSI EP9A2） 线性范围（CLSI EP6A） 抗干扰能力（ NCCLS EP7A2） 基质效应（ CLSI EP14A2） 极限参数测定（CLSI EP17A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,

12、方法学评价内容与相关文件,临床准确度（CLSI GP10A2） 定性实验方法的评价 （CLSI EP-12A） 参考区间 （CLSI C28A) 操作精密度和准确度的使用者证明（CLSI EP15A） 初步评价（CLSI EP10A2,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学研究,评估（Evaluation）：实验室通过实验，测试方法的分析性能； 验证（Verification）：方法满足一定性能标准的检验过程； 证实（Validation）：方法满足预期用途的证明过程； 证明（Demonstration）评价实验室能否遵循厂家指导书，并取得预期结果,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,验证,证

13、实,用户需求,医疗设备,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,定义,测量准确度（accuracy of measurement）就其计量学意义，指单次测量结果与被测量真值之间的一致程度。 受方法“精密度”和“正确度”的影响。 正确度（trueness）：指大量测量结果的平均值与可接受参考值之间的接近程度,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学性能要点,校准 Calibration 校准物（溯源性）和校准方式 校准间隔 校准验证 分析特异性和干扰 Analytical Specificity and Interference,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,溯源性与可比性,医学实验室认可的问题与

14、思考哈尔滨,不同校准品的溯源性比较,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,精密度 Precision,重复性 Repeatability：批内CV（OCV） 中间精密度：总CV（RCV） 实验室内 条件改变：时间、校准、操作者、仪器 重现性 Reproducibility： 实验室间 条件改变,EP5A2,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学性能要点,线性范围 Linearity Range 被测量与方法输出成线性关系 测量范围 Measurement Range 符合方法学性能（指定样本种类） 可报告范围 Reportable Range 临床有用性（含样本前处理,医学实验室认可的问题与思考

15、哈尔滨,线性范围评价,样本数量： 验证线性：5-7个浓度水平，重复2次测定。 建立线性：7-11个浓度水平，测定2-4次 基质： 应使用与病人样本相似的样本或注明基质类型,CLSI EP6-A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,测量区间（Measuring Interval,分析测量范围（AMR） 测量程序直接测量样本给出的结果（数值）范围； 样本未经稀释、浓缩、等前处理 测量总误差满足方法规定的性能指标,CLSI EP9A2,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,可报告范围,临床可报告范围（CRR） 可报告的定量结果； 允许样本经稀释、浓缩等前处理 以扩大测量范围,CLSI EP9A2,医学实验

16、室认可的问题与思考哈尔滨,极限参数（分析灵敏度,空白限（LoB）：空白样本的最高观测值 检测限（LoD）：可检出的被测物最低量 定量限（LoQ）：准确检测的最低量 测量范围下限（LMR） 线性范围下限（LLR,EP17A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,检测方法的极限参数,LoB LoD LoQ,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题五,实验室质量目标,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,实验室分析目标的确立,总允许误差： 精密度：RCV 正确度：偏倚 样本误差：只考虑分析误差时，被忽略。 管理要求,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,不精密度,分析标准差： 总标准差： 分析不精密度在测量过程中

17、引入的随机误差是非常有限的,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,偏倚（Bias,允许偏倚与参考区间的宽度相关联；由个体间、个体内生物变异及分析变异（总不精密度）决定； 建议,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,管理要求,管理部门或学会提出的目标； 目标使用浓度：医学决定水平、危急值、参考区间、治疗范围，等 建议：允许总误差要兼顾方法学精密度和准确度要求,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,临床实验室分析目标（临床化学,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,临床实验室分析目标（临床化学,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,北京市部分临床检验项目不精密度建议,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,北京市部分临床检

18、验项目不精密度建议,依据: 1. 生物学变异; 2. 三甲医院检验科实际RCV (95%范围,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,问题六：质量目标的实施,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室质量目标,实验室总允许误差,RCV1 RCV2 RCV3,仪器间CV,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,准确度评估,偏倚,RCV,S.I.单位？ 公议值？ 均值 ,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,偏倚和不确定度,偏倚：被测量的测量结果均值与真值之差； 数值； 可用于修正结果； 不确定度： 以一个区间表示； 不能修正测量结果,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,偏倚评估,与有证标准物（CRM）比较； 相

19、同基质，且互通性经过证明； 定值（正确度）质控品； 指定分析系统 与PT计划分组靶值比较； 互通性经过证明 用病人样本进行方法学比较,NCCLS C24A2,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,操作精密度和准确度的证明(EP-15,精密度 批内不精密度2/3总变异：n=4/run/s 5d 批内不精密度2/3总变异：n=3/run/s 3d 2个浓度水平 准确度 方法学比对： n20,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,精密度评价,试剂和校准物：同一批号 样本：基质与临床样本相似，2个以上浓度（参考医学决定水平）。 实验天数：20天以上 实验次数：每天2批，每批2个（批号）样本，每个样本重复2次,

20、CLSI EP5A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,临床对“准确”的要求,实验室提供的检验结果或数据，应有助于临床医生进行疾病诊断、疗效评估和预后判断。 除了计量学准确性外，实验室还应对检验方法的临床准确性进行评价,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,临床准确性,区分不同健康状况的能力； 阳性结果：真阳性和假阳性 阴性结果：真阴性和假阴性 临界值改变：影响灵敏度和特异性,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,定性实验的临床应用,cut off 被测物浓度,95% 50% 5% 结果阳性率,非临床感染,临床感染,灰区,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学准确度及其评价,回收实验 干扰实验 方法学

21、对比,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法学比对,比对方法 参考方法：评价结果溯源性； PT：评价结果正确性（偏倚）； 分析系统：评价分析系统有效性,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,方法比对,每天分别用两种方法进行测定， 测定顺序： 1、2、3、4、5、6、7、8 8、7、6、5、4、3、2、1 测定次数：至少测定5天，共40个样本,CLSI EP9A,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,实验室内结果比对方式 1,分析系统1,分析系统2,分析系统3,允许偏差,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,实验室内结果比方式2,分析系统1,分析仪器2,分析仪器3,允许偏差,校准,校准,医学实验室认可的问题

22、与思考哈尔滨,问题七： 参考区间,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考区间,与以下状况相关联: 健康状况 生理状况 病理状况 危急值：critical values 医学决定限（水平）：medical decision limits（diagnostic cut-offs.,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考值的需求和要求,对新分析物的测定； 对已知分析物（有参考区间）采用新的或不同的方法进行测定； 不同实验室使用相同（或可比较）方法对相同分析物进行测定，（参考区间转移,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考个体的选择,确立健康相关的参考区间： 健康是相对的，缺少通用的定义。 基本问题：

23、 需要考虑的健康因素； 建立排除不健康的标准,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,排除标准,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,分组因素,年龄 生理变异 食物 运动 禁食与非禁食 吸烟 地理位置 采样时间,采样时的体位 血型 种族 性别 月经周期 种族背景 孕期,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,健康参考值的参考个体,与疾病人群相似，不要求为健康年青人。 许多情况下，年龄相关的参考区间更适用于临床诊断。但有些与年龄相关的实验室指标改变可能不代表健康，如：老年人的TC或生长激素水平改变。 参考个体通常不应是临床病人， 除非特别需要（婴儿、老年人,医学实验室认可的问题

24、与思考哈尔滨,参考值数据的分析,对大多数分析物，以2.5%为低限，以97.5%为高限 （预期分布） 有时，只有上限或下限具临床意义,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考值数据的最小数量,建议参考个体数为：120 如果分组（按性别或年龄）每组的个体数也应为：120,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考值转移（引用）和确认,使用相同或不同分析系统； 同一实验室 不同实验室 同一地区和人群； 不同地区和人群,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,确认,相同或兼容分析系统： 对原参考区间的相关因素进行评估； 对原参考区间进行验证： 用本实验室来源的样本 样本量：20-60 例,医学实验室认可的问题与思

25、考哈尔滨,问题八：实验室差错与病人安全,医学检验 vs 检验医学,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,诊断差错与病人安全,Diagnostic Error: 诊断延迟 （可较早获得足够信息时） 诊断错误 无明确诊断,Mario Plebani,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,诊断差错医学检验科,不适当的实验室检验项目 检验结果解释错误 异常结果导致临床干预错误,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,实验室差错：类型与发生率,Errors in a Stat Laboratory 分析前： 81% 分析中： 10% 分析后： 8,Szecsi PB, Odum L. : Clin Chem Lab Med 2009,医学实验室认可的问题与思考哈尔滨,参考区间 TC 5.2 GLU 6.1,体检结果（20092012,医学实验室认可的问