精神卫生学金卫东

1、精神卫生学,主要内容,概述：几个概念 精神病理学（症状学） 诊断原则 精神药理学 精神分裂症 心境障碍 神经症 器质性精神障碍,几个概念,精神障碍（精神疾病） 精神障碍指精神活动显然偏离正常，以精神病性症状和社会功能下降，或本人感到精神痛苦为特征的一种情况。精神障碍泛指各类精神疾病，包括传统概念中的精神病、神经症、心境障碍、人格障碍和精神发育迟滞等。 精神障碍与心理障碍同义,几个概念,精神病 精神病指一组严重精神障碍的疾病，有感知、记忆、思维能力受损，情感反应与行为不适当，常出现各种幻觉、妄想等精神病理症状，同时有现实检验能力和社会功能下降，自知力缺乏，如精神分裂症等,几个概念,精神卫生 精神

2、卫生又称心理卫生。狭义的精神卫生，是指研究精神疾病的预防、医疗和康复。即预防精神疾病的发生；早期发现、早期治疗；促使慢性精神疾病患者的康复，帮助他们重返正常的社会生活。广义的精神卫生是指保障和提高人们的精神健康水平。在努力提高全民族的健康水平的同时，也包括提高社会的精神卫生水平,精神病理学,幻觉,幻觉是一种主观体验，这种体验过程是将表象确信或误以为知觉，这是一种异常现象。当主体对表象和知觉无法区别时，也无法用体验标淮和社会标准来检验这种体验时，此时，表象已被真正地感受为知觉了幻觉真正地发生了,没有外界刺激就感受到了,精神病理学,听幻觉： 也称为幻听或言语性幻觉。常见的听幻觉有争论性幻听、评论性

3、幻听、以及命令性幻听,精神病理学,视幻觉： 嗅幻觉： 味幻觉： 触幻觉： 内脏性幻觉： 运动性幻觉,精神病理学,妄想 妄想是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。 它既不符合客观实际，也不符合所受的教育水平，但病人对此坚信不疑，无法说服，也不能以亲身经理和体验加以纠正,精神病理学,妄想 有3大特征（1） 病理坚信性；（2）个人独有性；（3）自我卷入性,精神病理学,1、被害妄想： 8、非血统妄想： 2、关系妄想： 9、内心被揭露感： 3、嫉妒妄想： 4、影响妄想： 5、钟情妄想： 6、特殊意义妄想： 7、夸大妄想,精神病理学,焦虑 作为一种精神症状，焦虑是痛苦的，也显著妨碍社会功能

4、。焦虑有主观和客观两方面的表现，主观体验是焦虑心情，病人表现为整天恐妨不安，提心吊胆，总感到似乎大难就要临头或危险迫在眉睫，但病人也知道实际上并不存在什么危险或威胁，却不知道为什么如此不安。客观表现有两方面，即运动性不安和植物神经紊乱。运动性不安时，病人闭眼向前平伸双臂，可见手指对称性轻微震颤；肌肉紧张使病人感到头紧头胀，后颈部僵硬或疼痛，四肢和腰背酸痛；严重者坐立不安，不时做些小动作，如搓手搔首，或来回走动，一刻也不能静下来。植物神经功能紊乱时，尤其是交感神经功能亢进的各种症状，如口干、出汗、心悸、窒息感、呼吸急迫、胸部发闷、颜面一阵阵发红发白、食欲不振、便秘或腹泻、尿急或尿频，昏倒等，都是

5、常见症状,精神病理学,焦虑症必须具备以上两方面的标准，单有焦虑心情不是焦虑症，同样，仅有植物神经功能紊乱的表现也不是焦虑症。前者可能是人格特性或处境性焦虑，后者的特异性太差,精神病理学,抑郁 抑郁症状也是一种常见的症状，它不仅可以附属于其他疾病，也可以作为中心症状形成所谓的抑郁症。这样的病人可以表现情绪低落、绝望、无用和无助感明显、兴趣减少甚至消失，体验不到生活的乐趣、悲观，看不到前途，甚至有消极的念头和行为，这样就是抑郁症的表现。但是作为一个抑郁症状，相对来说就可能没有这样全面和深刻。病人的抑郁症状可以表现情绪低沉，整日忧心忡忡，愁眉不展，唉声叹气，重者忧郁沮丧，悲观绝望，感到自己一无是处，

6、以致兴趣索然，大有“度日如年”，“生不如死”的感觉。外界一切都不能引起它的兴趣,精神病理学,自知力 简单地说，自知力就是对自身精神状态的认识。精神疾病的一个重要特点就是病人对自身的精神状态缺乏认识，和其它非精神科疾病不同，对自身疾病状态缺乏认识是某些精神疾病过程中的基本属性。这种情况在精神分裂症过程中表现得尤为突出，几乎所有精神分裂症患者在其病程中都出现过自知力严重受损，大多数曾出现过自知力完全丧失,精神疾病诊断原则,精神异常,器质性,不是,是,一贯如此,是,不是,无精神病性症状,是,不是,1,2,3,1）器质性精神障碍 （2）人格障碍 （3）神经症或抑郁症,精神疾病诊断原则,无精神病性症状,

7、不是,是否协调性的,是,不是,5,6,5）心境障碍（情感性精神病） （6）精神分裂症,精神分裂症,概念,一种常见的病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有特征性的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍。一般无意识及智能障碍。病程多迁延,流行病学,患病率： 1982年 时点患病率 城市6.06%o 农村 3.42%o 总患病率 城市7.11%o 农村 4.26%o 发病率： 80年代 年发病率 0.09%o 0.22%o 平均 0.16%o,病因和发病机制,精神分裂症的病因并没有搞清，根据当今的认识，它不大可能是由单一的原因引起的。 遗传因素 遗传途径处于假设阶段，许多作者倾向于多基因遗传。 家 系

8、 研 究 - 血缘关系越近，预期发病率越高。 孪生子研究 - 单卵孪生的同病率比双孪生一般高46倍。 寄生子研究 - 家族史阳性的子女寄生子患病率高,病因和发病机制（续,社会文化因素 经济水平低或社会阶层低易发生 躯体生物学因素 幼儿患躯体疾病的成年人易发生,病因和发病机制（续,神经生化病理假说 中枢 5-HT、NE 通路功能障碍假说 DA活动过度假说 脑结构研究 脑影像学提示脑结构和发生上的异常,症状学,前驱期症状 神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难以接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变,症状学（续

9、,阳性症状 指精神功能的异常或亢进。 阴性症状 指精神功能的减退或缺失,症状学（续,联想障碍 在意识清楚情况下，联想过程缺乏连贯性和逻辑性。 思维松弛、破裂性思维、词的杂拌 思维中断、强制性思维 病理性象征性思维、语词新作,症状学（续,情感淡漠、情感不协调 首先对亲近的人和重要的事，然后对周围的人和事。 意志活动减退或缺乏,症状学（续,其他常见症状 幻觉：言语性、命令性、评论性、思维鸣响或思维被广播 妄想：关系、被害、影响 紧张症候群 原发性妄想 自知力缺损,临床类型,单纯型 - 较少见，起病缓慢 早期 神经衰弱症状 发展 孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠 青春型 - 较常见，起病较急 思维内容

10、离奇、情感喜怒无常、兴奋冲动行为、本能意向亢进 紧张型 - 较少见，起病较快 亚木僵状态、木僵状态、蜡样屈曲 偏执型 - 常见（一半以上），起病较快 多疑、妄想,发病、病程,发病： 多数在2030岁发病，以亚急性和慢性者居多。 病程： 有间断发作和持续两类,体格、实验室检查和预后,体格、实验室检查： 一般体格、实验室检查无特异性异常发现。 预后： 预后与临床特点、治疗和家庭照顾有关,诊断和诊断依据,诊断主要根据症状学特点 主要依据： 具有较特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状 病程由缓慢发展迁延的趋势 无特殊阳性体症，绝大多数病人没有意识及智能障碍,CCMD-3的诊断标

11、准,症状标准 至少2项 严重标准 病称标准 持续1月 排出标准,治疗,抗精神病药物治疗： 根据病人的症状选择适当的药物，剂量应因人而异。一般从小剂量开始，缓慢加量，速度因个体对药物的耐受情况和对药物的敏感性而异。 传统的抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、 氯氮平 新型的抗精神病药物：利培酮、奥氮平、齐拉 西酮、奎硫平、阿立哌唑,抑郁症,李恩珠,事件,易感个体,抑郁症的症状,一、抑郁的基本心情 心情低落,二、抑郁的主要症状 1、日常兴趣显著减退甚至丧失 2、无望感 3、无助感 4、积极性动机丧失 5、丧失自尊和自信 6、感到生活没有意思,三、抑郁的其他症状 1、生物学症状 （1）精神运动性抑制 （

12、2）睡眠和觉醒的节律紊乱 （3）性欲减退和降低 （4）体重下降 （5）内脏功能降低 （6）植物神经功能紊乱,2、常见伴发的精神症状 （1）焦虑 （2）犹豫不决，思维反刍，强迫观念 （3）疑病症状 （4）人格解体 （5）注意障碍、记忆下降； （6）疲乏,3、代偿症状 4、精神病性症状,抑郁症诊断,抑郁症发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，某些病例的焦虑与运动性激越很显著,症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： 1、兴趣丧失、无愉快感； 2、精力减退或疲乏感； 3、精神运动性迟滞或激越； 4、自我评价过低、自责或有

13、内疚感； 5、联想困难或自觉思考能力下降； 6、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7、睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； 8、食欲减退或体重明显减轻； 9、性欲减退,严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦 或不良后果。 病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,治疗,抑郁症的治疗 抗抑郁药物治疗:SSRI: Fluoxetine,Paroxetine,Sertraline, Fluvoxa

14、mine, Citalopram SNRI: Venlafaxine NaSSa: TCA: ECT 心理治疗,躁狂症,mania,躁狂的临床症状,心情是高涨的,躁狂的临床症状,思维是敏捷的,思维是敏捷的,联想快!说话多!幽默,躁狂的临床症状,言语夸大,甚至是夸大妄想,躁狂的临床症状,动作多、爱管闲事、行为有时冲动,精力旺盛、不睡觉、性行为亢进,诊断 症状标准： 1、注意力不集中随境转移； 2、语量增多； 3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽； 4、自我评价过高或夸大； 5、精力充沛、不疲劳、活动多、难以安静或不断改变计划； 6、行为卤莽 7、睡眠需要减少 8、性欲亢进,严重标准 严重损害社功能，

15、或给自己与别人造成危险或不良后果 病程标准 符合症状标准与严重标准至少持续1周,治疗,1心境稳定剂 2抗精神病药物(非典型抗精神病药物) 3心境稳定剂+抗精神病药物,双相心境障碍,双相情感障碍的发作形式多种多样,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性心双相情感双相情感 情感变化人格境障碍障碍II型 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,类型 躁狂相 抑郁相 快速循环 混合发作,轻躁狂或 情绪激越,躁狂,抑郁,躁狂,发作间期无症

16、状,心境恶劣,轻躁狂,双相障碍,双相障碍的治疗 1抑郁相的治疗 心境稳定剂或者+ 抗抑郁药物,心境稳定剂的条件： 1、治疗躁狂和抑郁 2、预防疾病发作 3、终止时相转化,碳酸锂 丙戊酸盐 卡马西平 拉莫三嗪,预防自杀,双相障碍的治疗 躁狂相的治疗 1心境稳定剂 2抗精神病药物(非典型抗精神病药物) 3心境稳定剂+抗精神病药物,躁狂的治疗,理想心境稳定剂的特点,维持 长期疗效,治疗 躁狂症,治疗 抑郁症,快速循环 和复发,不良反应,改善 生活质量,临床有效的 情感稳定剂,精神疾病的治疗与预防,基本原则,药物治疗与心理治疗结合原则,基本原则,1. 药物治疗与心理治疗结合原则,心理治疗与药物治疗同等

17、重要,A balanced approach to managing,managining of patients with mental disorder,心理治疗与药物治疗同等重要,基本原则,2、正确诊断与识别原则,基本原则,3、不同人群区别对待原则,基本原则,4、性/价比原则,精神药物是按照作用对象进行分类的 1、抗精神病药物； 2、抗抑郁药物； 3、抗躁狂药物（心境稳定剂）； 4、抗焦虑药物,抗精神病药物,抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。 第一代抗精神病药物：作用于D2受体 第二代抗精神病药物：作用于D2受体，也作用于5-HT受体,第一代抗精神病药物

18、,神经阻断剂， 传统抗精神病药物 典型抗精神病药物 DA受体阻滞剂,代表药物：氯丙嗪、氟哌啶醇,第一代抗精神病药物,代表药物：氯丙嗪、氟哌啶醇,分类：低效价/高效价,分类 代表药 镇静 抗胆碱 心血管/肝脏 EPS 治疗量,氯丙嗪 + + + + 大,氟哌啶醇 + + + + 小,第二代抗精神病药物,1、5-HT和DA受体拮抗剂 2、多受体拮抗剂 3、选择性D2/D3受体拮抗剂 4、D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A拮抗剂,抗精神病药物的临床应用,抗精神病药物的治疗作用在于： 1、抗精神病作用，抗阳性：幻觉、妄想和抗阴性症状 2、非特异性镇静作用 3、预防疾病复发作用,抗精神病药物

19、的临床应用,适应症： 精神分裂症的治疗与预防 其他精神病性障碍的治疗与预防 禁忌症： 严重的心血管、肝脏、肾脏疾病以及严重的全身感染时禁用，甲低、肾上腺功能减退、重症肌无力、闭角性青光眼、过敏,抗精神病药物的临床应用,副作用 1、锥体外系反应 （1）急性肌张力障碍 （2）静坐不能 （3）类帕金森症： 运动不能肌张力增高震颤自主神经功能紊乱 （4）迟发性运动障碍,抗精神病药物的临床应用,2、其他神经系统不良反应 （1）恶性征候群 （2）癫痫发作 3、自主神经副作用（胆碱/a） 4、内分泌副作用 5、精神方面,抗精神病药物的临床应用,目前使用的非典型抗精神病药物 氯氮平 利培酮（维思通） 奥兰扎平

20、（奥氮平） 喹硫平（思瑞康） 齐拉西酮 阿立哌唑,抗抑郁药物,抗抑郁药物是一类治疗各种抑郁状态的药物,但不会提高正常人的情绪. 1.环类抗抑郁药物(TCA) 2.单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 3.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 4.其他,抗抑郁药物作用机制,环类抗抑郁药物(TCA,阻断NE的再摄取,使间隙中NE浓度增加而抗抑郁,抗抑郁药物作用机制,SSRI,阻断间隙中5-HT的回吸收,使间隙中5-HT浓度提高而治疗抑郁,抗抑郁药物作用机制,其他 1.文拉法辛:双重作用药物,即可阻断NE重吸收,也可以阻断5-HT重吸收,所以效果快 2.米氮平:拮抗突触前膜a2肾上腺素受体,使间隙中NE 释放增加,抗抑郁药物种类,TCA: 米帕明: 丙咪嗪 氯米帕明: 氯丙咪嗪 阿米替林 多塞平: 多虑平 马普替林,抗抑郁药物种类,SSRI 氟西汀: 百忧解 优克 帕罗西汀: 赛乐特 乐友 舍曲林: 左洛复 西酞普兰: 喜普妙 氟伏沙明: 兰释,抗抑郁药物种类,文拉法辛: 缓释放剂型: 怡诺思 普通剂型:博乐欣,抗抑郁药物使用方法,TCA: 1.目前使用逐渐减少,25mg/片,最高答250mg 2.抗胆碱能心血管副作用明显 3.特别是青光眼病人不要使用 4.肝肾功能不全妊娠癫痫病人慎用 5.治疗抑郁焦