ICU院内感染防控

1、ICU院内感染防控（一,医院感染的概述,概念： 指住院病人在医院内获得的感染 在住院期间发生的感染 包括 在医院内获得出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染 不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 -卫生部医院感染管理办法,ICU医院感染相关死亡率2.7% 全院医院感染相关死亡率0.24,ICU医院感染特点,ICU 医院感染往往起病急、不易控制,常呈暴发流行,发病率和死亡率较高,ICU病人感染病原体的种类繁杂,细菌耐药情况严峻,加强ICU的管理是控制医院感染的关键,ICU 是危重病人的集中区,发生医院感染的机率高,无生命的环境是病原体的储存库,控制ICU医院感染措施,患者通道

2、,工作人员,控制ICU医院感染措施,洗手池,洗手图,六步洗手法,控制ICU医院感染措施,专用物品,床边手消毒,常见ICU感染问题,侵入性操作相关感染问题 导管相关血流感染 呼吸机相关肺炎 导尿管相关尿路感染 多重耐药菌感染问题 医院感染暴发问题,预防感染的一揽子方法（bundle） 医院感染预防指南中第I类建议的组合 经循证医学证明有效 容易操作，花费低,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 防止口咽部分泌物吸入 保护胃粘膜的特性 减少外源性污染 合理使用抗菌药物,1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper

3、GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位置 verify po

4、sition of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate 354:1851-58,口腔冲洗1/2h-1/4h，2%洗必泰溶液 研究已表明： 口咽部阴性细菌定植者中23%发生获得性肺炎 无阴性细菌定植者中3.3%发生VAP,VAP预防,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB） 肠内营养是VAP的独立危险因素,VAP预防,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,声门下气囊上分泌物积聚是

5、细菌繁殖重要场所 聚氯乙烯制成的导管，细菌容易在表面黏附繁殖，分泌胞外多糖形成细菌生物被膜,声门下吸引预防呼吸机相关肺炎的临床研究,传统插管,可吸引插管,3. 保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity,尽可能肠内营养 enteral feeding whenever possible 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 use of sucralfate, a mucosal protective agent 治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。 不推荐常规酸化

6、经胃管给予的食物预防肺炎（III,4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率（7天更换要比1d或2d更换者VAP发生率低） reduce freque

7、ncy of circuit changes,4. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit ch

8、anges,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB） 气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB,呼吸治疗及有关设备装置消毒灭菌与维护,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）

9、呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA） 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB） 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB） 雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过

10、24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB） 避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）。湿化器用水要用无菌水,消毒剂包裹气管插管预防细菌定植作用,在实验室气道模型中建立不同对MRSA, PA, AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银 抗菌ETT和对照 ETT (未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养 抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P 0.001). 结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的

11、生长,J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-4,5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA,多重耐药菌感染MDROs,多重耐药菌,MDR（多重耐药） 3/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少3类耐药。 PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型,ICU内出现了PDR-鲍曼不动

12、杆菌,阿米卡星R 庆大霉素R 氨苄西林+舒巴坦R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟R 头孢他啶R 亚胺培南R 环丙沙星R TMPco R,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力） 由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌 自从

13、1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制 但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染 可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA,不动杆菌(Acinetobacter,院内肺炎常见病因 环境中普遍存在 对抗菌素耐药严重 耐受肥皂 医务工作者手上最常分离到的G,鲍曼不动杆菌(Acinetobacter Baumannii,在不动杆菌属中，临床分离率和耐药 率最高，用药最棘手

14、的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70% 工作人员的手污染率为23%， 呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大 消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介,如何控制多重耐药菌,2021/1/25,预防传播 合理应用抗 菌药物 有效的诊断 和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,

15、8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大,2021/1/25,预防传播 合理应用抗 菌药物 有效的诊断 和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大,隔离：同种病原体感染可只居一室。床边悬挂橙色“隔离”标记。 洗手或手消毒：请接触病人前后用抗菌皂液洗手或快速手消毒剂擦手。 进入病房或接触病人时请戴手套。 密切接触病人，请穿上隔离衣，以免沾污衣服。 离开病