重肝合并肺结核的护理查房

1、重肝合并肺结核的护理查房,查房的目的,个性化护理内涵,定义：个性化护理服务，根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。 意义：体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式,病例介绍,患者李中兴,男,74岁,太仓人，农民，小学文化，已婚 因“纳差乏力尿黄1周”于08-09步行入院， 入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤 既往史：脑梗塞病史8年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病史 。患者今年6月因“肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结核药物治疗。 过敏史：无。 家族史：无,病程经过,08-11， 患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/L,凝血酶原

2、时间20.4sec;免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性, 改病重。 08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。 08-21转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。 08-26患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗,检查化验值,予巨和粒治疗,检查化验值,08-11免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性 08-11胸部CT提示“左肺上叶结核伴空洞形成”，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。 08-10 血浆D-2聚体：1920 ug l ；N型脑利钠钛前体：5

3、83pg ml 08-18 血浆D-2聚体：880ug l ； N型脑利钠钛前体：6227.0pg ml,治疗要点,1.保肝、退黄 2.护胃 3.K1预防出血 4吸氧 5.抗感染 6.升白细胞 7.补充白蛋白 8.升压,08-09入院时护理体检,神清，精神稍萎，皮肤巩膜中度黄染,腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢无水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分19分；血栓评分5分；自理能力95评分；跌倒评分2分,查体：T36.8,BP106/66mmHg R18次/分，SPO2:99

4、,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,入院当日护理首优问题,1.重肝的可能 相关因素：总胆红素：188.7umol/L,谷丙转氨酶：1014U/L 护理措施： 1.1指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。 1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。 1.3遵医嘱停用抗结核药物，使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。 1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。 1.5做好

5、心理护理,重肝表现是哪些,1.黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。 2.出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%。 3.肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。 4.迅速出现腹水。 5.精神系统症状：计算力下降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。 6.肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮升高等,入院当日首优问题,安全防护：DVT、跌倒、 DVT：相关因素：患者既往有脑梗塞病史8年。 护理措施：指导患者踝泵运动。 跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕需要协助。 护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属24小时看护，协助生活各种需要,08-11改病重时护

6、理体检,神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染,腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢轻度水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP102/64mmHg R18次/分，SPO2:99,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,胆酶分离示意图,08-11护理首优问题,1.重肝（肝衰竭) 依据：总胆红素：256.2umol/L;谷丙转氨酶：910U/L;凝血酶原时间： 20.4秒 相关因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体IgG

7、阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性 护理措施：1.1指导其绝对卧床休息，床上大小便，予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生 ，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。 1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。 1.3遵医嘱使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。 1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。 1.5做好心理护理,他既是肺结核，又是戊肝，怎么做好消毒隔离,08-11护理问题：疾病传播的可能性,护理措施,向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播

8、途径,粪-口传播,护理措施,讲解戊肝和肺结核的主要症状,消毒隔离护理措施,戊肝自我防护,肺结核自我防护,1.安置病人单人房间 2.注意饮食卫生，注意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活用具要经常消毒 3.指导家属在如厕前，必须消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒,1.直接佩戴口罩 2.护理患者后及时认真消毒手 3.亲密接触者定期体检,消毒隔离护理措施,指导家属正确佩戴口罩、正确洗手,提供防护用品,08-11护理问题（新增,安全防护：压疮、坠床、 压疮：相关因素：患者需要绝对卧床休息，活动受限，身 体消瘦（压疮评分16分）。 护理措施：协助翻身q2h，并予局部按摩等。 坠床：相关因素：患者身体虚弱。

9、护理措施：将床栏拉起，指导家属24小时看护，协 各种生活需要,08-14护理问题：营养失调,依据：白蛋白25.7g/L 相关因素：低于机体需要量、严重肝病可影响机体的吸收,肺结核患者需要“三高”饮食；但又合并重肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好营养方面的护理呢,08-14营养失调：低于机体需要量,宣教工作,分配饮食,计算能量,化验指标,评价工作,用药护理,护理措施,饮食分配表,备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用2次蛋黄,08-19患者血压下降时护理体检,神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染，食纳差,腹壁软，无压痛、反

10、跳痛，移动性浊音阴性，大便1次/d ，无大便发黑,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，脉搏细弱，皮肤干燥,双下肢轻度水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP77/53mmHg R18次/分，SPO2:99,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,针对这个病人是哪些因素引起血压下降,08-19护理问题：BP90/60mmhg,针对该病人血压下降的因素有哪些,血压下降,1.心包积液，心脏泵血不足,3.药物引起的副作用,2.摄入不足,血压下降的其他因素,巨和粒（重组人白介素） 该药副作用

11、： 1.全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热 2.心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，房颤及房扑 3.消化系统：恶心、呕吐、腹泻等 4.神经系统：眩晕、失眠 5.呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加,血压下降的其他因素,维生素K1 偶见过敏反应。 静注过快，每分钟超过5mg，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。 肌注可引起局部红肿和疼痛,08-19护理问题：血压低于9060hg,护理措施： 1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现BP低于9060hg，及时汇报医师。 2.遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，使用西地兰控制心室率，多巴胺升压药，并观察药物

12、的作用及副作用。 3.及时准确记录24小时出入量，观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况，认真倾听患者主诉。 4.指导合理进食，同时做好心里护理,08-21护理问题,该患者有什么样的心理问题呢,恐惧,悲观,接触患者,接触家属,患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗,08-21护理问题：恐惧、悲观,人性化护理,1.主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，如：泡水、倒茶、协助入厕等。 2.避免“不良”刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避免正面说“传染”二字；与病人说话时最好在1m以内

13、，千万不要站在门口和病人说话。,语言可以治病，也可以致命,态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！ 认真做好疾病的健康宣教及评价工作。 主动为家属提供防护用品。 鼓励家属提出问题，并给予帮助,人文关怀,关爱病人的同时，关爱家属,8月26日脉氧下降时护理体检,神清，精神软，皮肤巩膜重度黄染,腹壁紧，稍有膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率77次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢水肿凹陷较前加重，达到肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP102/64mmHg R

14、21次/分，SPO2:92,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,8-26护理问题:spo2低于95,针对该病人SPO2为什么会下降,脉氧下降,1.中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不可以完全的扩张，而导致SPO2的下降,2.患者本身的基础疾病-肺结核。,8-26护理问题:spo2低于95,3.该患者为高龄患者，长期卧床，可诱发坠积性肺炎,8-26护理问题:spo2低于95,护理措施： 1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现spo295%及时汇报，观察有无气促，气道有无堵塞等情况。 2.动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。 3.予半卧位，改善肺的扩张度。 4.给予低脂低盐饮食，限制饮水量（1000ml）。 5.遵医嘱用药，如输注白蛋白，并观察药物的作用及副作用。 6.患者本身有结核病灶，观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等,床位护士小高,那些因素可以引起坠积性肺炎？ 1.年龄因素，衰老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。 2.长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。 3.呼吸肌麻痹. 4.入侵性操作：气管切开、气 管插管等,坠积性肺炎的护理干预,口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依