急性心肌梗死与心源性猝死

1、急性心肌梗死与心源性猝死,北京大学第三医院 郭静萱,Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death,猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。 (2006 指南) 心脏性猝死占总死亡的13,一： 猝死定义和流行病学,猝死与总死亡率,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,人类猝死的主要原因是心源性猝死,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,Albert

2、 CM. Circulation. 2003;107:2096-2101,12%其他心脏原因,88%心律失常,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other caus

3、es,冠心病是心源性猝死的主要病因,心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002,心肌梗死与心源性猝死,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63% 在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Cate

4、llanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505,心脏性猝死的统计情况-生存率,二：识别心肌梗死后

5、心源性猝死的高危因素,一）静息心电图改变,1 墓碑样（tombstone）ST段抬高,墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现 R波消失或振幅低、 0.04 s ST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合 抬高的ST段顶点高于R波 弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合 Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值 6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276,Kukla P. Kardiologia Polska,

6、 2006, 64: 275-280,墓碑样ST段抬高,发生机制,Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。 Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。 Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med J, 2004,

7、80: 276,20002002年，207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者,Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280,结论,墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。 该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关,Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280,2 巨R波综合征,1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。 GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。 此外，

8、还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中,巨“R波”综合征,溶栓前心电图出现巨R波,心电图特点： ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型,急性前壁、下壁心梗,心电学杂志, 2005, 24(3): 171,巨R波综合征,Class I： 1 检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果 2 发现与症状相关的心律失常 3 传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER,二） 动态心电图,三）T波电交替 (TWA,T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸

9、导联上表现较明显,TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心绞痛、电解质异常、长QT综合征等) 室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆,室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP,834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11. 4倍，其灵敏度及特异度均超过LVEF、 VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段,J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 20717,TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件,TWA T

10、WA,LVEF40% LVEF40,TWA LVEF40% TWA LVEF40,结论,TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。 多项研究表明, TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标,四）窦性心律震荡,一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡 (heart rate turbulence，HRT) 现象。 近年来，越来越多的研究表

11、明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值,窦性心律震荡,HRT通常用两个参数来表示 震荡初始（turbulence onset，TO） 中性值为0，TO 值大于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。 震荡斜率（turbulence slope，TS） TS 的中性值为2.5ms/ RR 间期，当TS 大于2.5ms/ RR 间期时，窦性心律存在减速现象，而TS 小于2.5ms/ RR 间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速,室性早搏后的窦性心律震荡现象 A：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心

12、律存在先加速后减速的震荡现象。 B：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7 个月后猝死,2006 AHA SCD指南,Class IIa： 可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。 Class IIb：平均信号心电图，HRV ，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层,五）心内电生理检查,Class I ： 1 陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。 2 用于指导和评价射频消融的效果 3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断 Class IIa： 用于陈旧心梗，NSVT，LVEF40% 危险评估,心内电生

13、理检查,冠心病，无症状NSVT，EF40%，20-40%诱发VT。 根据MADIT 的入组标准，诱发出VT高危 未诱发出VT低危险性。 CHD，EF30%，未诱发出VT预后并不好。 不能作为评估药物有效性的试验,心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率与心衰人群相同,六） 心功能评价- UCG,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:

14、1204-1209,LVEF, SCA Victims,7.5,5.1,2.8,1.4,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,三： 猝死的防治,SCD的治疗,矫正缺血 Revascularization Beta-blocker 预防斑块破裂 Statin ACE inhibitor Aspirin 稳定自主神经系统 Beta-blocker ACE inhibitor,增加泵功能 ACE inhibitor Beta-blocker 预防心律失常 Beta-blocker A

15、miodarone 终止心律失常 ICDs AEDs 预防心室重构 Aldosterone receptor blockade ACE inhibitor Beta-blocker,Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321,慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死,受体阻滞剂,2 胺碘酮,院外猝死，难治心律失常,心肌梗死 ，一级预防,心肌梗死， 二级预防,ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Re

16、fractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc,院外猝死，难治心律失常,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率,胺碘酮,安慰剂,AR

17、REST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF

18、,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,胺碘酮:一级预防,潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡

19、率的影响, 胺碘酮组显著降低总 死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响 EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究 研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 胺碘酮组60

20、6 名 安慰剂组596名 研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16个月 随访时间：2年,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,CAMIAT 研究结 果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5,累 积 的 危 险,随机分组后时间(月,12 10 8 6 4 2 0,06121824,P=0.016,疗效分析,胺碘酮 安慰剂,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心

21、律失常死亡率的影响 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组： 胺碘酮组：743名安慰剂组：743名 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天 随访时间：2年,EMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 667-74,EMIAT 研究结 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35,存 活 概 率,随机分组后时间(月,1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75,06121824,P=0.050,胺碘酮 安慰剂,低剂量胺碘酮显著降低心梗后

22、高危人群心律失常事件的发生率及 死亡率,EMIAT 研究 结 论,胺碘酮室性心律失常应用进展,二级预防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD,1）ICD猝死二级预防,3 ICD治疗,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159,ICD,心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防,循证医学的资料： ICD二级预防能够降低猝死,二级预防,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,一级预防,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药

23、物,ICD,2,AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data,3,CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data,4,CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data, 死亡率,35.9,30.0,24.6,25.0,19.6,12.1,2,3,4,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD作为一级预防的临

24、床试验： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE,ICD预防性治疗可 降低总死亡率和 心源性死亡,2）ICD用于猝死一级预防,1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 背 景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38% 研究时间：1991-1996年 多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个） 目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICD和传统药物治疗对死亡率的影响,Moss AJ. N Engl J Med. 199

25、6;335:1933-1940,前壁急性心梗，3周以上 EF 35% 非持续性室速 （3-33跳） 年龄25 80岁,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940,入组标准,分组：196例，随机进入ICD和常规治疗组,随访：2年3个月,主要终点：总死亡率,MADIT结果,总死亡： ICD组15例，常规组39例 心律失常死亡： ICD组 3例，常规组13例,MADIT结论,1.ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54 2.ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益（提高生存率,MADIT试验的争论 不少人对MADIT的结果提出质疑： （1）样本小； （2）缺乏对照组； （3）ICD停服胺碘酮，改服受体阻滞剂者太多,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940,两年后（1998年），ICD置入指南中将ICD作为一级预防而被提出，随后的MUSTT进一步拓展了该适应症,2.MADIT-II（