肺部感染的现状及经验治疗.ppt

1、1,a,肺部感染的现状及经验治疗,吉林大学第一院呼吸科 钱东华,a,2,业外人士疑问： “肺炎”还能死人吗,请看：我国农村死因排序第一 城市死因第三或第四 呼吸疾病（肺部感染为主,a,3,有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术,病原微生物,宿主,抗生素,a,4,病原微生物和抗生素虽是死对头，但,病原微生物,抗生素,道高一尺，魔高一丈,恶唑烷酮类酮类抗生素 美国FDA2000.4,a,5,本文内容包括,肺部感染的病原 肺部感染的病原的诊断 肺部感染“难治”在哪儿？ 难治性肺部感染的经验治疗 降级梯治疗,a,6,一、肺部感染的病原 病原微生物如何致病,病原,粘附(adherence) 定殖(colo

2、nization)侵入(invasion,粘附素,纤维连接蛋白,a,7,下呼吸道感染常见病原菌,革兰阳性菌 革兰阴性菌,球菌 肺炎链球菌、化脓性链球 卡他布兰汉菌 菌、金葡菌、表皮葡菌 粪肠球菌、屎肠球菌,杆菌 TB菌、棒壮杆菌、 大肠埃希氏菌、 流感杆菌 炭疽杆菌 肺炎克雷伯、变形杆菌、 肠杆菌属、铜绿假单胞、军 团菌、不动杆菌、沙雷菌,其他 支原卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌,a,8,不同情况下社区获得性肺炎病原排序,1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌,2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他布兰汉菌,3、重症

3、患者：肺炎链球菌、 需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌,中华结核与呼吸杂志1999，22（4,a,9,细菌耐药全球性难题,1960年以前 G+菌 葡萄球菌链球菌 19601970 G-菌 铜绿假单胞菌等 70年代末今 G+菌 G-菌 -MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌 -PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 -ESBLs 超广谱 内酰胺酶（G-） -AmpC 内酰胺酶（G,a,10,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和对 青霉素低度敏感的肺炎链球菌 （PISP,概念：PRSP：MIC 2ug/ml PISP： MIC 0.11.0ug/ml,P

4、RSP的发生机制：改变抗生素的作用靶位PBPs,a,11,国内、国外PRSP、PISP的状况,国外：美国40%，西班牙50%，智利25%， 日本40%，韩国77,国内：广州地区12.8% ，北京地区13.1% 沈阳地区10.0%， 中国五地区 总体15.5% 其中PRSP2.6%，PISP12.9% (2001,a,12,医院获得性肺炎（HAP,概念 原先无肺炎的患者，于住院48小时后出现肺部感染；肺部感染者经治疗曾一度好转再度恶化者。 中华结核和呼吸杂志Vol22（4）：201-203,a,13,医院获得性肺炎病原排序（国内,呼吸病房综和背景 1、铜绿假单胞菌 2、肺炎克雷白杆菌 3、不动杆

5、菌 4、其他假单胞菌 5、卡他不兰汉 呼吸机相关肺炎（VAP） 1、铜绿假单胞菌 2、肺炎克雷白杆菌 3、大肠埃希氏菌 （中国医大呼研所,a,14,绿脓杆菌：已使用多种抗菌素，长期机械通气，气管切 开， 大量皮质激素，慢性肺病营养低下者。 金葡菌：昏迷，糖尿病，外伤，肾衰，近期流感。 真菌：已使用多种抗菌素，COPD并应用糖皮质激 素者。 厌氧菌：有误吸因素，近期作胸腹手术者,医院获得性肺炎的估计致病菌及影响因素,a,15,二、肺部感染致病原的诊断,确定诊断 1、血、胸液培养到致病菌 2、细菌定量培养：经纤支镜 105cfu/ml BALF 104cfu/ml PSB 103cfu/ml 3、

6、支原体：呼吸道标本培养（+），血清抗体滴度4倍 4、依原体：血清抗体滴度4倍 5、军团菌：血清直接荧光抗体（+）且4倍增高,a,16,肺部感染致病原的诊断,有意义 1、合格痰标本 优势军菌生长+ 2、合格痰标本 菌生长少量，但与涂片一致 3、入院3天内 多次相同菌生长 4、依原体 血清抗体滴度1：32 5、军团菌：试管凝集试验抗体达1：320 间接荧光试验1：256或4倍增高达1：128,a,17,三、肺部感染“难治”，难在那儿,70年代初曾预言：20年后全球消灭各种传染性疾病,TB、军团菌、风牛病、大肠杆菌o159、 MRSA、MRCONS、ESBLs（AmpC）、Biofilm,Intra

7、ctable bacterial respiratory infection”使我们困惑,30年逝去,a,18,一）-内酰胺类抗生素的耐药,病原菌抗药途径 阻止药物进入细胞外膜 间孔缩小，Biofilm 12% PBPs靶位结构改变 8% 产生-内酰胺酶 80,a,19,细菌耐药性的传播方式,基因突变耐药性染色体介导 质粒介导耐药 转化(transformation) 耐药菌溶解 释放DNA进入敏感菌 传导(transduction) 通过噬菌体传导耐药基因 接合(conjugation): 菌间直接传递 易位(translocation,a,20,什么是超广谱-内酰胺酶 ,第三代头孢称为超广

8、谱-内酰胺类抗生素 产ESBLs菌：肺炎克雷伯、大肠杆菌，此外，产 气肠杆菌，粘质沙雷菌、弗老地枸 橼酸杆菌、阴沟杆菌等 ESBLs+AmpC=SSBL：Super Spectrum Beta lactamase，仅碳青霉烯类有效,a,21,关于ESBLs的临床要点,克雷伯菌属、大肠杆菌多见 能水解青霉素类及、代头孢菌素 并氨曲南（2001，NCCLS） 上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑 ESBLs时亦不要使用 头霉素和碳青霉烯类不受影响 ESBLs多数可被克拉维酸抑制,a,22,什么是AmpC酶,属Bush组，由AmpC基因编码的、主要 由染色体介导的诱导酶。 存在于肠杆菌属（阴沟杆菌

9、等），粘质沙雷 菌、弗老地枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌属,a,23,AmpC酶缘何可怕,耐头霉素、代头孢菌素、单 环类和酶抑制剂！ 其控制基因（AmpD基因）可突变为持 续过量产酶株！ 近年质粒介导的产AmpC酶株,a,24,二）葡萄球菌与MRSA、MRCoNS,概念 MRSA：methicillin resistant staphylococcos aureus MRCoNS: methicillin resistant coagulatase negative staphylococcos 特点：多重耐药主要染色体介导产生新型PBP， 亦有质粒介导,a,25,MRSA、MRCoNS的流行概况,

10、国外： 美国 占金葡菌3050% 欧日 占金葡菌60% 左右 国内： 京、泸、鄂：占金葡菌35.28%（MRSA） 占金葡菌49.24%（MRCoNS） 趋势：持续缓慢增高 治疗：万古霉素,a,26,四、难治性肺炎的经验治疗,一）病原已明 PRSP、PISP：万古霉素、亚胺培南 MRSA、MRCoNS：万古霉素 ESBLs：碳青酶烯类、头霉素、酶抑制剂 AmpC：碳青酶烯类、四代头孢,a,27,酶抑制剂对-内酰胺酶的活力,酶抑制剂 对不同类酶的活性,A B C D 质粒酶 金属酶 染色体型 OXA,克拉维酸 + - - 不定 舒巴坦 + - +/- 不定 三唑巴坦 + - +/- 不定,a,2

11、8,不明病原HAP的经验治疗,难治性HAP的危险因素宿主,老年人、慢性肺病或其他基础疾病、 恶性肿瘤、免疫受损、昏迷 吸入、近期呼吸道感染,a,29,难治性HAP的危险因素医源,长期住院（ICU）、人工气道和机械通气、 长期经鼻留置胃管、胸膜手术、先期抗生 素治疗、糖皮质激素和免疫抑制药、H2- 受体拮抗剂和制酸剂应用者,a,30,危险因素与病原学分布的相关性,金葡菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感 染、糖尿 病、肾衰竭 绿脓：长期住ICU、长期糖皮质激素、先期抗 生素应用、支扩、粒细胞缺乏、晚期AIDS 军团菌：糖皮质激素、地方性或流行性因素 厌痒菌：腹部手术、可见的吸入,a,31,病情严重

12、性评价轻、中症,一般状态好 入院5天、机械通气4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常,a,32,病情严重性评价重症,符合重症肺炎标准 入院5天、机械通气4天 有高危因素,参见中华结核与呼吸杂志1999，Vol（4）：200,a,33,轻、中症HAP的经验治疗,第二、三代头孢菌素（不必具抗假单胞 菌活性） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮+克林 或大环内酯,仅用于青霉素过敏者,a,34,重症HAP的经验治疗,1. 抗假单胞菌-内酰胺类 头孢他啶、头孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林 2. 广谱-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂 3. 碳青酶烯类 4. 联合万古（考虑有MRSA时）

13、 5. 抗真菌药（考虑有真菌感染,a,35,五、降阶梯治疗,重症CAP或HAP发病率及死亡率高 初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化 不充分治疗可增加死亡率 美国胸科协会对重症CAP和HAP推荐使用 广谱抗生素,a,36,具有两个特性,开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌 4872h以后根据细菌学检测结果调整抗生 素使之更有针对性 （2001.3布鲁塞尔,a,37,要注意,一步到位，不要越位 经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况 及药敏资料确定 适用于严重或危及生命的患者,一般适用CAP,a,38,附录一,序贯治疗,序贯治疗：sequential therapy 短疗程静脉抗菌药物治疗好转后改为口服，可 同一药，亦可同族药。 亦称“转换治疗”(switch therapy) 或“降级治疗”(step-down therapy) 优点：减少痛苦，节约资源,a,39,实施序贯治疗的临床标准,1. 咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善； 2. 体温降至正常至少24小时； 3. WBC恢复正常； 4. 没有消化吸收的异常； 5. 没有处于不稳