PCI术后患者的心脏康复-指南与现实(2016盛京会)ppt课件

1、沈阳军区总医院 张剑 2016年7月 沈阳,PCI术后患者的心脏康复指南与现实,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增长 缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经与国际接轨 PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务,缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题,随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低,黑人-BMS vs 黑人-DES,白人-BMS vs 白人-DES,黑人-BM

2、S,白人-BMS,黑人-DES,白人-DES,死亡和心梗事件率,试验入组后天数,2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架（DES）患者的预后显著优于裸支架（BMS,PCI术后TIMI-3级血流，但,PCI术后TIMI-3级血流患者仍有,31,存在 微循环障碍,74,出现术中心肌损伤,J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43 J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8,稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实,中华医学会

3、 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)指出,行PCI术的患者,PCI：以斑块为中心？以血管为中心,研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（n=1149）或优化药物（n=1138）两个治疗组。 主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年（中位数4.6年,优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病,结论 作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险,COURAGE研究,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,NEJM. 2007;356:1503

4、,n=2287，冠心病患者，随机分为PCI和最佳药物治疗2组,34,42,PCI+ “最佳”药物组,最佳” 药物组,1年后仍有心绞痛发作的患者比例,常规血流动力学药物控制症状是不足够的,COURAGE研究,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20,时间 技术特点,1997 裸金属支架 初步应用,1999 统一格式 裸金属支架,2001 血管内近距离 放射治疗,2004 药物洗脱支架 初步应用,2006 药物洗脱支架,Circ Cardiovasc Qual Outc

5、omes. 2009;2:607-615,NHLBI：美国国立心肺血液研究所 从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势,血运重建后运动耐量普遍下降40%(中国人群数据,北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响,Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2

6、014 Mar 19;9:50,PCI术后患者仍然面临诸多问题,PCI术后,死亡,支架内再狭窄,残余心绞痛,焦虑、抑郁,运动耐量下降,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环,IHD患者消除症状和恢复活动同等重要,J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164,全面或近乎完全的消 除心肌缺血症状,保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量,美国指南推荐 2005 and 2013,欧洲指南推荐 2010,指南推荐-

7、心脏康复,PCI后患者管理指南IA类推荐 心脏康复,心脏康复：推荐 I类 1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,我国心脏康复处于起步阶段,学会制定心脏康复专家指南共识,本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008,Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352,PCI术后运动康复已经越来越成为趋势,Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352,PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者,45 % 总死亡率 31 % 心血管死

8、亡率 27 % 死亡、心梗、靶血管重建,Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,运动训练显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):

9、233-8,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,支架管腔丢失（mm,运动康复改善PCI术后支架管腔丢失,本研究为随机对照临床试验, 78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况,Fig. 2. Late lumen loss per stent according to treatment group. Median late luminal loss per patient with range. LLL: late lumen l

10、oss per stent. Boxes show the interquartile range. p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups,0.140.57,0.540.88,P=0.02,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,24,PCI术后心脏康复的可能机制,增强心肌收缩力 增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性 可调节血压和心率，降低血管阻力 抑制心肌纤维化

11、和病理性重构 抑制或延缓动脉硬化的发生和进展 减少血小板聚集 改善内皮功能 抑制炎症反应,25,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性 减轻体重或保持理想体重 改善神经内分泌和自主神经功能 消除情绪紧张，有助于改善睡眠 提高机体的最大摄氧量和运动耐力 提高骨骼肌摄氧和利用氧能力 改善生活质量和社会适应能力,冠心病患者规律的运动训练 可降低15-31% 的全因死亡和心脏性死亡,PCI术后心脏康复的可能机制,主 要 内 容,PCI术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,何时开始心脏康复,DTS

12、VG,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大,时间窗： 依病情个体化，一旦脱离危险期即开始 稳定患者：入院24h内 不稳定患者：卧床时间宜延长，可37天待病情稳定后进行,急性期康复,PCI术后患者康复程序,PCI术后患者康复程序,急性期康复运动,时间窗：出院后1-6个月 运动训练内容： 每周3-5次有或无心电血压监护下的运动 包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等 每次持续3090min，共3个月左右 推荐运动康复次数为36次，不低于25次,稳定期心脏康复,PCI术后患者康复程序,31,PCI术后心脏康复运动处方制定,运动强度：

13、中低强度有氧运动 无氧阈或6080% VO2 max/kg（METs） 以最大心率的60%85% 为指标 RPE Borg分级约13-15级 运动方式：步行、自行车、太极拳 运动时间和频率：10-60分钟,连续的 间断的 高强度间断的,训练模式,85-90 ,30-40 ,90- 95 ,50- 60 ,33,PCI术后心脏康复注意点,根据冠状动脉病变情况、心脏功能、年龄等将病人分为低、中和高运动强度康复组。 长期坚持康复运动,出院后定期进行康复评定，监测心肌缺血及再狭窄的发生 作为冠心病二级预防的重要部分 术后病人接受抗凝抗血小板治疗,康复运动中应注意有无出血,主 要 内 容,PCI术后心脏

14、康复的循证证据及临床获益,PCI术后心脏康复的相关机制,PCI术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,沈阳军区总医院心脏康复中心开展工作以来，已经对2000余例患者进行了运动心肺评估 目前平均日行运动心肺评估患者8-10人 评估患者中90%为PCI术后患者，高危患者1386例,本中心经验,872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况,本中心高危冠心病患者均为冠脉造影检查术后，冠脉病变情况明确，经完全及不完全血运重建，为早期开展运动心肺评估及运动治疗提供了安全保障,心肺运动试验,测试时间选择 美国心血管疾病康复与二级预防指南：出院前，应根据急性心肌梗死患者的具体

15、情况，进行无创运动试验评估（I类推荐B级证据） 本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均为急诊或择期PCI术后，均在出院前行心肺运动试验，检查时间发病后3-28天，平均101天；介入诊疗术后1-14天，平均31天,强度选择（如何确定试验递增功率） 美国心脏病学学会（ACC)、美国心脏协会（AHA）和美国运动医学学会（ACSM）公布的运动试验指南推荐：个体化原则，运动试验总的持续时间8-12分钟 本中心1386例高危患者平均递增功率为13.71.8W，无氧阈：3.00.6METs（27例未测出），平均峰值负荷：3.80.7METs，运动时间：73min,提示：高危患者运动耐量重度下降，宜选择低水

16、平功率递增,心肺运动试验,Balady GJ,et al.Circulation,2010,122(2):191-225,高危冠心病患者心肺运动试验完成情况,心肺运动试验,本中心高危康复患者1386例中有27例未测出无氧阈（占1.9%），原因是恶性心律失常3例，自觉疲乏无力要求终止测试24例 运动终点：达亚极量目标心率：17例、收缩压大于230mmHg：9例、自觉疲乏无力148例，终止时Borg评分:151,提示：高危围手术期患者主观担心运动风险，是峰值负荷偏低原因之一，故此类患者建议应用无氧阈法确定运动强度相对准确,心肺运动中的不良事件 文献报道有心脏性原因包括心动过缓、心动过速、急性冠脉综

17、合征、心力衰竭、低血压、晕厥、休克、死亡（很少见，发生率约10000次运动试验发生1例死亡时间）；非心脏性包括肌肉骨骼创伤及软组织伤 本中心872例高危患者发生不良事件5例，发生率：3.6，分别为低血压2例、频发室早、短阵室速2例、心动过缓1例，终止测试，监护观察对症处理后均缓解,心肺运动试验,Fletcher GF,et al.Circulation,2013,128(8):873-934,注意事项体会 行心肺运动实验前全面评估患者综合状态，严格掌握适应症及禁忌症 高危患者选择偏低的测试递增功率，确保足够的运动时间 测试过程中严密监测各项指标、患者状态及主观症状，严格掌握终止试验的指征 配备抢救物品、设备及人员,心肺运动试验,核心是运动强度确定（安全保障） 直线递增方案建议选用比无氧阈强度和动态缺血阈值强度低10W的强度训练 分级递增方案建议选用比无氧阈强度和动态缺血阈值强度出现的心率减慢10次/分的强度训练 最大摄氧量的40%-60%或年龄校正的最大心率的50