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未成年人用户家长监控服务申请书申请日期： 二一一年 月 日一、申请请求申请人发现被申请人是“上海乌龙网络技术发展有限公司”（下称“乌龙学院）运营的网络游戏的用户，请“上海乌龙网络技术发展有限公司”按照国家新闻出版总署颁布的网络游戏未成年人防沉迷系统对被申请人的下列游戏账号实施防沉迷：名称账号角色名称经常登录地点常用IP地址（可选）网吧家其他网吧家其他网吧家其他 被申请人的其他情况（可选）填写须知请申请人（下称“您”）在“”当中打“”。如果经常登录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用IP地址。 监控法律证明关系上海乌龙网络技术发展有限公司：姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。 与姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系：警官证号： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 特此证明。 公安局派出所 （盖章） 二一一年 月 日

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