宫腔镜并发症

1、宫腔镜手术并发症及防治,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13，600例，并发症共38例，发生率0.28% 诊断性宫腔镜11，085例，并发症0.13% 手术宫腔镜2，515例，并发症0.95% 8例由受术者引起，30例（79%）由妇科医生所致,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%） 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 诊断宫腔镜的并发症与经验无关 手术宫腔镜多发生有经验的医生，均完成特殊手术50例以上,手术即刻与围手术期并发症,脏器损伤（子宫穿孔） TURP综合征 静脉空气栓塞 术中术后出血 感染 宫腔粘连 子宫内膜去

2、除-输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其他并发症,一）子宫穿孔,1.发生率：近10年文献，0.25%-25%不等，平均发生率1.3%。 2.发生子宫穿孔的因素： （1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展的初始阶段，且难处理。 （2）解剖学部位：多发生在子宫底的角部，子宫峡部容易穿孔的部位，也是最难切的部位。 （3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使用，要求定位准确，目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏是无法计算的，热传导的距离也难以预料。如果发生在膀胱、肠管等空腔脏器上，可引起穿孔。 （4）手术种类：宫腔镜子宫粘

3、连电切术和子宫纵隔切除术教易发生穿孔。 （5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔,一）子宫穿孔,3.子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 （1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。 （2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。 （3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。 （4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。 （5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出

4、。 （6）腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多。 （7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时处理，而于在术后1-2日出现急腹症,一）子宫穿孔,4.子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。 （1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。 （2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查，穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。 （3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及来源。 （4）术后24h的疼痛应进行全面检查

5、，可疑子宫穿孔时，均应即使进行腹腔镜检查,一）子宫穿孔,5.子宫穿孔的预防 （1.）B超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔，术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，医师子宫穿孔即将发生。 （2）宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻棒术前应用可减少子宫穿孔。 （3）注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度,二、可以预见、预测和治疗的致命并发症TURP,各种手术的发生频率 宫腔粘连切除术：4.48% 子宫内膜切除术：0.81% 肌瘤切除术：0.

6、75% 息肉切除术：0.38,二、体液超负荷,一）体液超负荷与稀释性低钠血症 宫腔镜电切术使用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状。灌流液吸收可是血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织有关，如患者出现恶心、呕吐、头晕、烦躁等，血钠较术前降低15mmol/L,以上时，应提高警惕，一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理。 注意事项： 1）宫腔压力应控制在100mmhg以下，不能超过平均动脉压水平。 2）手术时间尽量不超过1小时。 3）避免切除过多的子宫肌

7、层组织。 4）准确记录液体出入量，当液体入量超过2000ml时，TURP综合征发生率显著增加,二、体液超负荷,二）TURP综合征 是由于体内吸收大量灌流液而导致恶心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状，如处理不及时，可迅速导致死亡,膨宫液介质,膨胀宫腔 降低局部组织的高温高热 借助液体流动清除血液和组织碎片,理想的膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好 不导电、能维持机体渗透压 易制备、相对便宜 代谢产物少而无害,体液超负荷TURP综合征,体液超负荷（指膨宫液吸收1500ml)发生率0.2%，取决于： -水静压 -手术时间 - 膨宫液的性质,TURP Syndrome

8、发展史,1955年Hagstrom首次命名了TURP综合征 描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝，少尿和肾功能衰竭 明确指出其真正的原因是血钠的突然降低,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致： -稀释性低钠血症 -红细胞在非等渗液中的溶解 -神经系统紊乱，如抽搐、昏迷等 -脑水肿、脑疝和死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症 -心率加快，血压增高 -血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 -呼吸困难、肺水肿 -心律不齐，心率减慢，CVP增高，心衰 -溶血 -呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒 -心衰恶化：休克，严重的心律失常，死亡

9、 -神智混乱，昏睡，死亡,TURP综合征-治疗,生命体征监护 -低钠血症的治疗 -抗心衰的治疗 -肺水肿的治疗 -脑水肿的治疗 -纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症的治疗,强力利尿 -补钠,强力利尿注意事项,注意剂量,速尿一般每次给10mg,最多不要超过40mg,过量血容量不足，可测定血红蛋白含量和尿比重(尿比重过低，可发生低血钾，严重者可发生心脏骤停），当然可记尿量，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 -注意血清电解质，防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值-测得血钠值)X52%X公斤体重 52%指人的体液总量占体重的比例,补 钠,3%NaCI配制： 10%NaCI 10ml 30m

10、l(含Na：1g/10ml) 0.9%NaCI100ml 100ml(含Na：0.9g/100ml) 混合配制后的3%NaCI组成成份：含Na3.9g/袋，130ml/袋,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期，以每小时1-2mEg/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L 动态监测血电解（每10-20分钟监测1次）和排尿量，通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。 一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水份向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输

11、入剩余的高渗盐水 3%盐水时速不能超过50-100ml/h,症状消失后可停止输注。继续予利尿治疗和输注0.9%生理盐水 补钠量能够维持血钠水平在130mEg/L（轻度低钠），超过正常值可发生脱水鞘综合征导致死亡,急性心衰的治疗,半坐位 除使用利尿剂外,还要使用洋地黄制剂 原理: 增强心肌收缩力,以增加心输出量,减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩,减少静脉回流 用量: 西地兰:0.4mg静脉缓慢注射 洋地黄化的制剂：1.0-1.2mg缓慢静脉注射,肺水肿的治疗,血液稀释,RBC减少，携氧能力降低 气体交换障碍，造成低氧血症,低氧血症的治疗1,低氧血症的治疗 鼻导管吸氧，流量6L/min 神志不清

12、，面罩给氧 上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量,肺水肿的治疗2,除泡剂应用 鼻导管吸氧时，75-95%酒精放入滤过瓶内（石灰壶），与氧气一起吸入，可使肺泡凹陷，促使携氧增加 面罩给氧时用20-30%的酒精,肺水肿的治疗3,关于吗啡 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用 吗啡促使抗利尿激素增加，使排尿减少，加重水中毒，故一定不要使用吗啡,脑水肿的治疗,高浓度渗透性利尿剂-甘露醇 血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内 皮质类固醇激素-强的松龙或地塞米松 稳定细胞膜，减少

13、毛细血管通透性，减轻脑水肿,纠正糖、电解质平衡,纠正高血糖 低血钾：大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱，故要测血钾，心电监护 低血钙：肌肉抽搐 代谢性酸中毒：测PH，静滴4%NAHCO3,预 防,圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。 皇帝内经-素问 四气调补大论,TURP综合征-预防措施,手术时间应尽量控制在1小时以内，最好30分钟，一旦诊断TURP综合征，应尽快终止手术 利尿 使用等渗液 低压灌流100mmHg或者平均动脉压 测负欠量（严格计算灌流量） 避免切除过多的肌层组织3-4mm 灌流系统的出水管连接负压吸引，灌流液的差值达1000-2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手

14、术，2000ml可有严重低钠血症及酸中毒,体液超负荷的处理,临床观察,葡萄糖灌流液造成的血糖升高与血钠降低有相关性。 TCRA及TCRS患者是TURP的相对高危人群，应加强监测。 TURP综合征如能早期发现并给予及时恰当的处理，预后良好,动物实验,血糖与血钠的变化存在负相关 严重的低钠血症可造成动物模型产生相应的临床症状直至死亡,总结论,术中末梢血糖的方法简单快捷，对单极电切来讲，对早期发现异常血糖升高从而能及时处理TURP综合征有使用价值,TURP综合征,预见： 治疗： 症状：淡漠 生命体征监护 超声：子宫模糊至消失 低钠血症的治疗 预测： 抗心衰的治疗 末梢血糖测定：超过 脑水肿的治疗 1

15、5mmol/L停止手术 纠正电解质及酸碱平衡紊乱,三、宫腔镜手术致死并发症-空气栓塞,潜在的 致命的 罕见的 灾难的 伴有临床症状的发病率为0.03%,但亚临床症状远不止如此,宫腔镜手术中空气栓塞的条件,扩张宫颈以及宫腔内的手术操作可损伤静脉血管,为气体进入提供切入点 使用液体膨宫时,镜管与膨宫装置之间有残存气体进入宫腔前,未开水排气,即可使空气进入宫腔 高温组织汽化,产生一部分气体,同时增加子宫腔内压力,促使气体进入开放的静脉窦 膀胱截石位使子宫静脉与右心之间的压力差增大,进一步促进气体进入血液循环 在膨宫压力较高时,气泡可经开放的血窦直接进入血循环 (故一定不要在流产时做宫腔镜,空气栓塞发

16、病率极高,必要条件,空气在血液中的溶解度并不高,机体通过循环吸收可耐受少量空气,但当一次性进入血液循环的气体达到一定量时(20ml)，即可形成气栓随血液流动 故一定要排空气管，一定要开水进入宫腔，这是非常重要的,路径,进入静脉系统的大量气泡，沿体循环系统移动，经腔静脉到达右心房、右心室，由于心脏的搏动，气泡被打碎混合形成泡沫状血液，这种泡沫状血液具有可压缩性，心脏收缩时无法排出，阻塞右心室及肺动脉干出口造成血液循环障碍，甚至血流中断，导致猝死,空气栓塞病理生理,当气体经肺动脉转移到肺时，可阻塞肺动脉分支，引起通气血流比例失调，肺内右向左分流，肺泡死腔样通气增加，气体交换障碍，导致低氧血症和高碳

17、酸血症，出现呼吸急促、呼吸困难、胸闷、胸痛等不适,气泡阻塞肺动脉同时引起肺血管收缩，肺动脉高压增高，右心室前负荷增加，肺循环血量减少，左心室前负荷减少，心输出量下降，反射性引起心率加快，心脏失代偿时可引起心力衰竭,Sharma SK等研究表明，当气体量超过5ml/Kg，即可引起严重的临床反应，若空气缓慢进入，则阻塞只会发生在肺循环水平，引起肺血管的收缩，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。 气栓增加肺生理性的死腔，可能影响通气-血流比值，使呼气末CO2分压与氧分压下降，伴随呼气末动脉CO2压力梯度的提高，但当气体量断累积时，同样可造成心血管系统紊乱,临床表现,呼吸系统： 呼吸急促和呼吸困难 听诊肺

18、部可闻及哮鸣音和湿罗音，系急性支气管痉挛和急性肺水肿的结果 呼气末氧分压下降，伴有或不伴有血氧分压的降低、CO2分压的升高,临床表现,心血管系统： 胸闷、胸痛，血压下降，心律失常等 心前区听诊或多普勒超声可闻及“水轮样”杂音 心电图表现ST-T的改变，当右心室压力增加时，可表现为右束支传导阻滞,临床表现,脑缺氧 大脑是机体最需氧的器官，大脑重量只占体重的2%-3%，其氧耗为总量的20%-30%，心输出量的15%供应大脑，脑组织中无能量供应物质 大脑完全缺氧8-15秒，意识散失，6-10不可逆性损伤,辅助检查,呼气末C02分压（PETCO2）降低 是空气栓塞早期最重要的征象，且敏感性较高，研究表

19、明，呼气末CO2分压下降2mmHg，即可表明空气栓塞的发生； 当PETCO2下降超过5mmHg时，右心室可见成串的气泡,辅助检查,心前区多普勒超声的监测： 心前区多普勒超声是监测空气栓塞最敏感的指标之一，当气体量达0.05ml/Kg时即可监测到，假阴性率低，发现气栓的典型表现是听到“车轮状”杂音，但特异性不高。 经食道超声心动图监测（TEE）：由于侵入性操作、技术普及范围窄、价格昂贵等原因，还未成为术中监测常规,辅助检查,常规术中检测: 血压、心率和氧饱和度，监测呼气末C02压力等，空气栓的征象 呼气末C02的下降，尤其伴随血压下降时，并不能用低血溶量来解释，伴有或不伴有心动过缓或过速 氧饱和

20、度2%的下降 ST段的改变，故加强常规监测，也可以尽早发现空气栓塞,空气栓塞的分级,0级无拴子通过心脏 I级有栓塞现象，少量微粒（每个视野10）通过右房RA，右室RV，和右室流出道RVOT； II级 有栓塞现象，中等量的微粒（每个视野10-20）； III级 有栓塞现象，较多量的微粒（每个视野20）； IV级 有栓塞现象，大小不等的微粒，充满RA，RV，和ROVT （每个视野20,空气栓塞的处理,宫腔镜操作过程中，但患者出现PETCO2下降，伴随或不伴随血氧饱和度的降低，血压下降、心律失常等心血管系统的紊乱，均应考虑空气栓塞的可能性，必须快速做出诊断，及时治疗,即刻处理,立即停止操作：一旦怀疑

21、空气栓塞，应立即停止手术操作，寻找气体进入源头，防止空气进一步进入 体位改变：宫腔镜多采取膀胱截石位，一旦疑为空气栓塞，立即左侧卧位，防止气体进一步进入，有助于右心室内气栓迅速离开流出道，缓解右心室流出梗阻，减轻右心室压力。 吸氧：纯氧吸入，最使血液中气泡直径变小，促进气泡的吸收，有助于缓解低氧血症，加快气栓的排出。 地塞米松或强的松龙 中心静脉置管：放置中心静脉导管，监测心内及肺内动脉压力，并通过导管抽吸部分气泡,即刻处理,心脏穿刺：如果大量气体快速进入导致情况比较紧急，可行右心房穿刺，将气泡吸出，但该操作风险较大，建议由有经验的医师进行操作。 心肺复苏：患者一旦出现心脏骤停、呼吸停止等症状，立即给予心肺复苏，胸外心脏按压可将气栓粉碎为小气泡，减少气体体积，增加血液的溶解以及促使小气拴经肺的滤过作用随呼吸排出。 药物治疗：当出现血流动力学紊乱时，应适当用药物纠正，使循环、呼吸处于平稳状态，同时注意纠正电解质紊乱,空气栓塞的监测,常规