SACN.GLA.20.02.0883-2020ADA-糖尿病医学诊疗标准更新要点解读ppt课件

1、2020ADA 糖尿病医学诊疗标准更新要点解读（基础胰岛素篇,4M编号-SACN.GLA.20.02.0883 本材料有效期至 2021 年 6月 该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用,饶阳县人民医院 内分泌科 常林林,2020年ADA糖尿病医学诊疗标准发布,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,ADA制定的糖尿病医学诊疗标准是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，自1989年以来，ADA每年对该诊疗标准进行更新和修改。 近期，Diabetes Care杂

2、志发布了ADA最新颁布2020版糖尿病诊疗标准。 新版诊疗标准共包含糖尿病分类与诊断、血糖目标、糖尿病技术和降糖药物治疗方案等16部分内容,2020年更新主要集中在六大方面,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,主要内容,推荐: 6.4 应将可视化的标准化单页血糖报告（如AGP）作为所有CGM设备的标准打印输出（E等级） 6.5 TIR与微血管并发症风险相关，应作为临床试验终点，并用于评估血糖控制 （E等级,2020版诊疗标准将目标血糖范围内时间（TIR）作为评估血糖控制的一项重要标准,Diabetes Care 2020 Jan

3、; 43 (Supplement 1): S1-S212 Tadej Battelino. Diabetes Care2019 Aug;42(8):1593-1603,年龄250mg/dL(13.9mmol/L)比例；*包括血糖54mg/dL(3.0mmol/L)比例,4项纳入545例成人T1D患者的RCT数据集分析发现，TIR值对应的HbA1c范围可能较为宽泛，两者呈负相关，粗略估算，90%、70%、50%、30%TIR分别相当于HbA1c 6%、7%、8%和9%。总的来说，TIR每增加10%，相当于HbA1c水平降低0.6,TIR水平与HbA1c具有良好的相关性TIR每增加10%，相当于H

4、bA1c水平降低0.6,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212 Tadej Battelino. Diabetes Care2019 Aug;42(8):1593-1603 Beck RW. J Diabetes Sci Technol. 2019,T1DM# 43 (Supplement 1): S1-S212 Yang W,et al.Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977,2020年ADA首次引用BEYOND III研究作为“低血糖分级建议”的新证据,BEYOND 研究探索中

5、国基础胰岛素治疗患者最佳FBG目标,Yang W,et al.Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977,BEYOND 研究是一项全国范围的多中心、前瞻性、随机的、三组平行对照、开放性的研究，将947例患者随机分配到FBG5.6 mmol/L、6.1 mmol/L或7.0 mmol/L的三个组接受甘精胰岛素治疗，研究旨在探讨中国接受基础胰岛素治疗T2DM患者的最佳的FBG目标值,研究显示：中国T2DM患者最佳FPG目标值为6.1mmol/L，可提升HbA1c达标率，同时不增加低血糖风险,BEYOND III研究结果显示：FBG6.1 mmol/L

6、的患者安全达标比例更高,Yang W,et al.Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977,无确证低血糖： SMBG3.0mmol/L,实现HbA1c7.0%的患者比例， FBG6.1 mmol/L组显著高于FBG7.0 mmol/L组,实现HbA1c7.0%且无确证低血糖的患者比例， FBG 6.1 mmol/L组显著高于FBG7.0 mmol/L组,BEYOND III研究结果显示： FBG 6.1 mmol/L组不增加低血糖风险,BEYOND 研究是一项全国范围的多中心、前瞻性、随机的、三组平行对照、开放性的研究，将947例患者随机分配到

7、FBG5.6 mmol/L、6.1 mmol/L或7.0 mmol/L的三个组接受甘精胰岛素治疗，研究旨在探讨中国接受基础胰岛素治疗T2DM患者的最佳的FBG目标值,Yang W,et al.Diabetes Obes Metab. 2019 Aug;21(8):1973-1977,主要内容,药物治疗总体路径：2020ADA依旧推荐OAD治疗HbA1c不达标，及时起始基础胰岛素,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,起始使用基础胰岛素,强化注射治疗路径：有所精简，推荐在胰岛素之前使用GLP-1RA但仍将基础胰岛素作为胰岛素起始治疗

8、的最优选择,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,单用基础胰岛素是最方便的胰岛素起始治疗方案，可添加到二甲双胍和其他口服药物中,基础胰岛素作为起始胰岛素治疗时的一线选择,预混胰岛素作为足量基础+餐时治疗后HbA1c仍不达标的一种可选方案,空腹血糖达标是整体血糖正常化的关键 基础胰岛素治疗能带来全面获益,为何ADA诊疗标准持续推荐基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的优选,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,血糖三段论揭示：空腹血糖是餐后血糖升高的基础,Monnier L,

9、et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32,2型糖尿病患者的血糖谱构成,中国人群动态血糖监测数据显示空腹血糖对全天高血糖的贡献更大，并随HbA1c增加而递增,2018 IDF abstract: The Relative and Absolute Contributions of Postprandial and Basal Glucose to Overall Hyperglycemia and HbA1c in Type 2 Diabetes,研究共纳入323例受试者（NGT 92例，T2DM 231例），T2DM患者按HbA

10、1c由低到高分为五组。采用72小时动态血糖监测系统，采用NGT人群作为标准对照，在口服降糖药治疗的T2DM患者中探讨餐后血糖漂移（PPG）、空腹血糖（BBG）对全天高血糖及HbA1c的相对及绝对贡献,空腹血糖成因相对简单，易于管理餐后血糖成因相对复杂，受肝糖输出以及进餐的影响,Defronzo RA, et al. Diabetes 2009,58(4):773-795 Maggs D, et al. Diabetes Obes Metab 2008,10(1):18-33,2型糖尿病患者FPG升高主要源于基础肝糖输出增加 PPG成因相对复杂，受肝糖输出以及进餐的影响,LANMET研究：开放，

11、平行、多中心研究， 110名仅用OADs治疗血糖控制不佳的患者(HbA1c 8.0%）随为两组，治疗36周，比较甘精胰岛素或NPH+二甲双胍两种方案治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况和症状性低血糖,06:00,06:00,10:00,14:00,18:00,22:00,02:00,治疗后,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,治疗前,时间（h,血糖水平（mmol/L,空腹血糖,使用基础胰岛素,正常空腹血糖,基础胰岛素控制空腹血糖达标不仅实现“水落船低”还通过降低餐后血糖漂移达到“峰平浪静,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

12、 Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86,餐后血糖与空腹血糖相差4.7mmol/L,餐后血糖与空腹血糖相差7.2mmol/L,主要内容,2020ADA诊疗标准依旧提倡综合考虑多方面因素选择降糖治疗药物,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,患者偏好,降糖疗效,治疗成本,低血糖,以患者为中心 科学选药,体重影响,主要并发症,2019Meta分析显示：基础胰岛素OAD vs 预混胰岛素OADHbA1c达标率相似,Diabetes Ther. 2019 Jun;

13、10(3):1051-1066,预混胰岛素更优,基础胰岛素更优,一项meta分析，纳入了在T2DM患者中对比基础胰岛素和预混胰岛素的随机对照研究，所有研究治疗持续时间需12周，且每组患者需30人，最终筛选出22项合格的研究（其中19项为来得时相关研究），共涉及9691例患者。研究旨在了解基础胰岛素相较于预混胰岛素治疗2型糖尿病患者的疗效和安全性。上图对比了基础胰岛 QDOAD与预混胰岛素 BIDOAD治疗的HbA1C达标率,基础胰岛素 QDOAD vs 预混胰岛素 BIDOAD HbA1c达标率比较,2019Meta分析显示：基础胰岛素OAD 较 预混胰岛素OAD低血糖发生率显著更低，体重增加

14、显著更少,Diabetes Ther. 2019 Jun;10(3):1051-1066,基础胰岛素更优,预混胰岛素更优,0.02,0.05,0.14,0.37,1,2.72,7.39,基础胰岛素更优,预混胰岛素更优,一项meta分析，纳入了在T2DM患者中对比基础胰岛素和预混胰岛素的随机对照研究，所有研究治疗持续时间需12周，且每组患者需30人，最终筛选出22项合格的研究（其中19项为来得时相关研究），共涉及9691例患者。研究旨在了解基础胰岛素相较于预混胰岛素治疗2型糖尿病患者的疗效和安全性。上图对比了基础胰岛 QDOAD与预混胰岛素 BIDOAD治疗的低血糖发生率及体重自基线的变化,基础

15、胰岛素OAD治疗低血糖发生率显著更低,基础胰岛素OAD治疗体重自基线变化显著更少,甘精+OAD方案的人均月费用 低于预混方案,中国研究：甘精联合OAD方案相比预混方案，日均胰岛素剂量小，治疗成本更低,Cao Y, et al. Journal of Diabetes 2017, 9: 502509,甘精+OAD方案的日均胰岛素剂量 低于预混方案,由于发生症状性低血糖，门冬30组平均每周增加4次血糖监测，且相较于甘精组，门冬30组针头用量加倍,一项随机对照研究，纳入65例患者，随机分组，分别给予甘精胰岛素联合西格列汀或预混胰岛素每日2次，持续16周，主要终点为HbA1c的平均变化。次要终点包括空

16、腹血糖,7点血糖谱，HbA1c达标率( 7%或6.5%)、胰岛素剂量,低血糖的发生率和体重,1+O方案 一天一次简单方便 患者依从性高,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版,1+OAD方案,每日2次预混方案,与每日2次预混方案相比 1+OAD方案注射次数少、血糖监测要求少、剂量调整更简单,剂量调整,少,简单,此外，2020 ADA诊疗标准延续旧版推荐建议基础胰岛素与GLP-1RA早期联合使用,Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212,加强行为干预（体重管理和体力活动）和 糖尿病自我管理教育和支持实现个性化治疗

17、目标,若单纯OHA治疗下HBA1C未达标,首选GLP-1 RA优先于胰岛素 起始：起始剂量（因类别而异） 加量：逐渐增加至维持剂量（因类别而异,如HbA1c未达标,加用基础胰岛素 胰岛素选择需考虑患者的个体化需求，包括经济负担,加用基础胰岛素类似物/睡前NPH 起始：10 IU/d或0.10.2 IU（/ kgd） 加量：设定FPG目标 选择基于临床证据的加量法则，如在无低血糖发生的情况下每3日增加2个单位以达到目标FPG 明确低血糖原因，如不明确减量10% 20,如已使用GLP-1 RA或 GLP-1 RA不适用或 更偏向于胰岛素,全面控制 全天血糖,利司那肽是目前中国唯一拥有基础胰岛素联用

18、适应症的GLP-1 RA,Wang Z, et al. Diab Care, 2010, 33: 15551560,甘精胰岛素与利司那肽机制互补,研究纳入2013年1月至2014年5月期间德国526个中心的1437例基础胰岛素治疗控制不佳T2DM患者，在原治疗基础上添加利司那肽20g治疗，随访24周。主要观察指标为HbA1c自基线至24周的变化,P0.001,真实世界研究：利司那肽联合基础胰岛素显著降低患者HbA1c和三餐PPG,Fleischmann H, et al. Diabetes Metab Syndr, 2017,11(Suppl 1) S91-S97,1.01,治疗24周，患者H

19、bA1c下降1.01,治疗24周，患者三餐后血糖均 显著降低，且下降幅度几乎均等,研究纳入2013年1月至2014年5月期间德国526个中心的1437例基础胰岛素治疗控制不佳T2DM患者，在原治疗基础上添加利司那肽20g治疗，随访24周。主要观察指标为HbA1c自基线至24周的变化,真实世界研究：利司那肽联合基础胰岛素显著降低患者体重，低血糖风险极低,Fleischmann H, et al. Diabetes Metab Syndr, 2017,11(Suppl 1) S91-S97,治疗24周，患者体重平均下降3.7kg,低血糖发生率极低， 无严重低血糖事件发生,P0.001,3.7kg,对2018年1月15日之前在PubMed、Cochrane