药物外渗的预防ppt课件

1、药物外渗的预防与处理,目 录,1、外渗的研究背景及定义,据报道 国外静脉输液治疗比例为45%，而我国高达70%以上,2016年我国医疗输液104 亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液,研究背景,局部注射造成组织损伤坏 死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%定为四级医疗事故,研究背景,药物外渗可导致： 血管损伤 局部组织损伤 筋膜室综合征等,组织溃烂和坏死最常见,研究背景,渗出：静脉输液过程中， 非腐蚀性药物进入静 脉管腔以外的周围组织,外渗：在静脉输液过程中， 腐蚀性药物进入静脉 管腔以外的周围组织,定 义,非发泡性化疗药物：指浸润到皮下不导致组织的坏死和糜烂的药物 发疱性化疗药物：是

2、一种潜在的引起发疱或更严重的组织坏死、持久损伤 的药物。 刺激性药物：能够引起疼痛、烧灼样痛、紧绷感、酸痛以及局部感染或静 脉炎，伴有或不伴有炎性反应的药物,定 义,2、外渗的临床表现及分级,王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2009,发泡性药物： 短时间内出现刺痛感、红斑、小水疱，变性坏死、局部红润、苍白转为暗红、紫黑，4-5小时后渐变硬，形成焦痂或溃疡,外渗的临床表现特殊药物,血管活性药物： 数分钟至2-3小时后局部出现红肿、苍白或红白相间条纹，刺痛，灼烧痛，约8-10小时变性坏死,外渗的临床表现特殊药物,高渗透压的药物： 先出现红肿、疼痛，约8-12h渗出部

3、位呈灰白色或皮下出血,2-3天呈暗红色、黑色,外渗的临床表现特殊药物,3、外渗的预防措施,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,2,3,4,5,6,7,8,导管有效固定与保护,评估,评估频率： 中心静脉通路装置及中等长度导管：应至少1d评估一次； 外周静脉短导管：至少4h检查一次； 危重症/镇静患者或有认知障碍的患者：应12h检查一次； 新生儿/儿童患者：应1h检查一次； 在输注腐蚀性药物时510min检查一次,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,3,4,5,6,7,8,导管有效固定与保

4、护,1,2,3,4,对于常规治疗，一般采用一次性静脉输液钢针或外周静脉留置针进行输液； 化疗、营养药物一般选用PICC或静脉输液港； 以抢救为目的的应选用CVC通路输液，以满足病情需要,短期或单次给药，可选择一次性静脉输液钢针； 治疗大于3天小于7天选择外周静脉留置针； 治疗大于7天可选择中等长度导管以及CVC、PICC、PORT中心静脉通道,普通药物可选择外周静脉通路（PIV、Midline）； 必须经外周输注刺激性药物时应选择较粗的外周静脉，避免使用手部和手指静脉进行输注； 腐蚀性药物、发疱剂、刺激性药物宜选择中心静脉通道（PICC、CVC、PORT,新生儿、儿童患者及老年人选择24G及以

5、上的外周静脉导管； 根据血管的评估分级，选择合适的外周静脉导管,选择方法,外周静脉血管评估分级,外周静脉导管的选择,0级：2420G外周静脉留置针、612号头皮针（一次性输液钢针） 级：2420G 外周静脉留置针、69号头皮针（一次性输液钢针） 级：24G外周静脉留置针、67号头皮针（一次性输液钢针） 级：26G外周静脉留置针、46号头皮针（一次性输液钢针） 级：26G外周静脉留置针、45.5号头皮针（一次性输液钢针） 在满足治疗情况下，尽量选择较细、较短、材质柔软的导管,选择合适静脉导管,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,4,5,6,7,8,导管有效固定与

6、保护,原 则： 评估患者病情、血管条件、皮肤条件、既往静脉穿刺史及外周静脉的保护； 选择非惯用手臂，要避免手腕内侧面、屈曲位和触诊时有疼痛、受伤的部位； 避免选择之前渗出/外渗的部位以及进行过手术的部位； 避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉； 成人避免下肢穿刺 避免多次重复使用同一静脉； 静脉导管直径血管内径的2/3,不同导管的穿刺部位的选择,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,5,6,7,8,导管有效固定与保护,一次性输液钢针穿刺方法,静脉穿刺方法,外周静脉

7、留置针穿刺法,塞丁格技术穿刺法,可视化穿刺法,红外线照射穿刺法,超声引导穿刺法,严格执行无菌操作原则； 每名穿刺者穿刺的次数不应超过2次，总尝试次数不得超过4次； 对于穿刺困难的患者，需仔细评估，与合作团队共同讨论导管的最佳选择； 采用可视化穿刺技术可提高穿刺成功率 每次导管插入尝试时应使用一个新的无菌血管通路装置,原 则,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,固定的目的是保护血管通路装置，预防血管通路装置并发症和通路装置意外脱落。选择合适的敷料及固定方法固定血管通路装置可有效预防渗出/外渗的发生,目 的,

8、选合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,敷料种类,纱布敷料,优点是透气吸湿性好，穿刺部位较干燥，最多保留48h；缺点是不直观，不能通过直接望、触评估局部，固定牢固性差，敷料一旦潮湿，即视为污染,透明敷贴（聚亚安酯透明敷贴,分为基本型、加强固定型、舒适加框型、舒适透气型。优点是固定导管好，便于观察穿刺部位情况，防水，更换频率较纱布敷料低；缺点是透气性、耐湿性差,敷料的选择,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,03,04,01,02,05,06,打开透明敷料包装，并取

9、出透明敷料，移出透明敷料的离型纸,将透明敷料边框预切口的一边对准导管延长管方向，穿刺点正对透明敷料中央,单手或双手持敷料边框，无张力放置敷料,用示指与拇指捏导管座，进行塑形,抚平整块无菌透明敷料，用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触，避免水汽积聚,从预切口处移出边框，一边移出边框一边按压透明敷料,敷料的使用方法,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,捏导管突起,无张力垂放,敷料中央对准穿刺点,敷料的使用方法,三要点,三部曲,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导

10、管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,6,7,8,导管固定方法,外周静脉导管如一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针常采用“U”形固定法,中心静脉导管如PICC、CVC常采用“C、L”形固定方法,通常PICC采用“思乐扣”固定法,根据对患者的身体情况、行为状态、认知水平和心理状态的评价，选择适合的部位保护方法或物理固定装置,使用部位保护方法或固定装置时，应不产生压迫，不影响对血管进行观察及评估，不影响输液流速、给药方法、导管固定/稳定。使用固定装置后，应定时观察患者局部皮肤情况，观察是否有血液循环障碍、神经损伤等,1,2,非关节部位保护装置以及所有固定装置应定期移除，以评估末梢循环状态，提供适

11、度监测活动范围的机会,应定期评估患者在没有物理固定装置情况下的安全性，决定是否需要。在患者身体状况允许时，应尽快移除物理固定装置,穿刺部位保护原则,穿刺部位保护方法,儿童头部保护用具 选用医用弹力网帽，方法同弹力网固定方法,首先使用透明敷贴固定穿刺装置，其次依据穿刺肢体部位决定截取弹力网的长度，以超出透明敷料上下各 1cm 为宜,撑开弹力绷带套于患儿手部，露出肝素帽部位，在大拇指部位剪一开口，开口大于大拇指根部的直径，；也可采用薄木板或硬纸板固定,上肢保护用具 选取合适的夹板放于腕关节,儿童手部保护用具,弹力网固定,穿刺部位保护方法,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗

12、风险监测,护理能力培训,1,2,3,4,5,7,8,导管有效固定与保护,所有静脉导管治疗期每天进行,PICC导管在治疗间歇期至少每周一次,PORT在治疗间歇期应至少每4周一次,导管维护频率及评估方法,冲、封管的原则,无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少2天更换一次,若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料,穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应及时更换,更换敷料时，一手固定针柄或导管,一手采用0或180自周边向中心或自远心端向近心端松解去除敷料，避免将导管带出体外,更换的新敷料使用流程同“血管通路装置的固定,更换频率,更换方法,输液接头的更换,三通接头、三通连管、耐腐蚀三

13、通接头,肝素帽、正压输液接头、平衡压输液接头、分隔膜密闭式输液接头,输液接头的选择,为了减少医务人员针刺伤的发生和导管相关性感染，建议使用无针输液装置。 PICC、CVC等中心静脉导管推荐使用正压接头，外周静脉导管可依据情况选择平衡压或分隔膜输液接头,每次输液前，应消毒输液接头（用75%乙醇棉球或棉片，尽量拧干，包住导管接口用力摩擦至少15s,输液接头常规每隔7d更换一次。输液接头被污染、有裂纹损坏或完整性损伤时应立即更换。留置针附加的肝素帽或无针接头宜随针一起更换,在输血、抽血、输注脂肪乳后应及时冲洗，如残留血液要及时更换,如输液接头有回血时或任何原因将接头从导管上取下，应立即换上新的输液接

14、头,01,02,03,04,更 换 频 率,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,导管维护规范,护理能力培训,1,2,3,4,5,6,8,导管有效固定与保护,物理因素,其他因素,年龄因素,生理因素,药理因素,疾病因素,导管型号大于血管的2/3； 穿刺部位活动度大； 同一血管反复穿刺； 导管异位； 导管破裂； 加压输液或泵入； 导管过短,婴幼儿及儿童由于血管发育不完整、对注射有较强的心理反应，注射部位活动过于频繁，配合差，容易导致渗出/外渗。 老年患者因皮肤松弛，静脉血管硬化、弹性降低易滑动，血管壁通透性增加，损伤后修复能力降低等，易发生渗漏,如留置时间过长；使用一次性静脉输液钢针（

15、或金属针）等,糖尿病；淋巴水肿；周围血管病；营养不良；癌症等疾病；婴幼儿腹泻、腹痛；重症患者如休克、严重脱水、外伤等患者；昏迷，躁动等意识障碍的患者；肢体障碍、生活不能自理的患者,液体pH值5或9；渗透压600mOsm/L；收缩血管药物；高电解质溶液；抗肿瘤药物；部分抗生素,血栓形成，致血栓性静脉炎，继发渗出/外渗； 淋巴肿大，淋巴回流受阻而致；加压输液或泵入，静脉内静水压增加可导致液体向静脉周围的组织转移而致,1.药物因素,1,高渗性：正常280-310mmol/L,2,血管活性,细胞毒性（发疱性、刺激性、非发疱性,3,发疱性药物 如：长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星

16、、柔红霉素、放线菌素D等,刺激性药物 如：足叶乙甙、紫杉醇、博来霉素、卡铂、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、卡莫司汀、达卡巴嗪等,非发疱性药物 如：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等,血管活性药物 如：西地兰、米力农、美托（艾司）洛尔、胺碘酮、普罗帕酮、硝普钠、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素等,没有公认的评分系统对发泡剂或刺激性的药物分类,4,强酸性 PH5为强酸,强碱性 PH9为强碱,阳离子,5,6,1毛惠娜.输液外渗致组织坏死的护理干预及效果评价J.护理学杂志,2011,26(10):5-9,阳离子药物 如：10%氯化钙、10%氯化钾、10%葡萄糖酸

17、钙、5%碳酸氢钠,1.药物因素,1,输液前充分告知，取得患者或家属理解配合。两次给药间冲洗管路,发疱剂：按一定的给药顺序给药（先给小剂量，然后大剂量，最后是刺激药，非发疱类化疗药可以在发疱药前或后给药,输注前识别药物性质，必要时稀释、溶解，交有经验的护士执行或指导，输注前检查回血,1孙蕊.发疱类化疗药物静脉输液程序C.中华护理学会全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文集.2010:340-342,1.药物因素,输注脂肪乳剂、化疗药物时宜使用精密过滤输液器,肠外营养液应在24h内输完，4存放的应复温后再输注,化疗药输液后，用生理盐水彻底冲洗管路后再拔针（除奥沙利铂,输液过程中注意观察回血情况，确

18、保导管在静脉内。发疱剂应注意迟发外渗的发生，及时询问患者有无不适，沟通及意识障碍患者重点关注,2,3,4,5,6,7,穿刺部位 血管弹性、粗细、曲直、充盈度 血管重复穿刺及损伤情况,1,2,3,2.血管因素,PVC穿刺 宜选择上肢静脉，避开静脉瓣、关节以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。 小儿不宜首选头皮静脉,1,PICC穿刺 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤部位。 新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉。 不宜在锁骨下淋巴结肿大/有肿块/安装起搏器侧进行置管。 患有上腔静脉压迫综合征的患者及放疗部位不宜进行置管,2,腋下淋巴结清扫术患者应选健侧穿刺 有血栓史和血管手

19、术史的静脉不应进行置管,2.血管因素,1,2,3,化疗前回抽血液，确保导管位于静脉血管内,化疗过程中密切监测输液部位的情况,输入发疱剂避免超过30到60分钟监测,注意事项,选择合适静脉导管,选择合适穿刺部位,穿刺方法正确,渗出与外渗风险监测,导管维护规范,1,2,3,4,5,6,7,导管有效固定与保护,药物外渗相关知识培训,通道建立及维护技术培训,培训内容应包括： 静脉治疗最新指南； 静脉治疗基础知识，含人体解剖学、血管生理与病理、体液平衡等； 渗出/外渗的概念； 临床常用药物的性质及分类； 输液工具的选择方法、风险评估方法,培训内容应包括： 静脉穿刺技术； 静脉导管维护技术，含敷料选择及使用

20、方法、消毒剂选择及消毒方法等； 渗出/外渗预防及处理方法,4、药物外渗的处理,注射器回抽，观察有无回血,按压穿刺部位，观察有无凹陷,观察血管走向有无发红、条索状物,外渗部位皮温、颜色,药物外渗的判断,药物渗出/外渗的分类,普通药物,腐蚀性药物,化疗药物,非化疗药物,化疗药物外渗的处理,1曾亚兰,吴绍勇,陈华英.1例经颈外静脉输注表柔比星大面积渗漏患者的护理J.中华现代护理杂志,2013,19(11):1344-1345. 2杨淑莉,王淑琳,唐淑美.新癀片糊剂辅助治疗化疗药物外渗致组织损伤效果观察J.护理学杂志,2013,28(3):11-12,冷敷（植物碱和草酸铂除外） 建议局部封闭后进行，温

21、度4-6，防止冻伤，4次/日，每次30min，持续24-48h 热敷 适用于植物碱和草酸铂外渗，温热敷可使血管扩张，加速外渗药物吸收，减轻皮肤损害，35-40，立即热敷30-60min，接着24h内每小时热敷15min 湿敷 局部红肿疼痛者，50%硫酸镁或75%酒精湿敷，30-40min/次，5-6次/日,化疗药物外渗的处理,新型敷料,化疗药物外渗的处理,透明薄膜敷料,水胶体敷料,藻酸盐敷料,水凝胶,泡沫敷料,银离子敷料,水疱 小水疱：保持完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待其自然吸收 大水疱（直径2cm）：严格无菌操作下，51/2#针头在水疱边缘穿刺抽吸疱液，避免破坏表皮完

22、整性 溃疡形成 生理盐水清洁伤口，根据伤口情况选择合适的敷料，抬高患肢，禁止患侧肢体静脉注射， 避免患处受压 外科处理 渗漏范围较大、严重疼痛或渗出1-3周后病变部位无愈合倾向，通过清创、VSD引流、植皮等治疗手段处理,化疗药物外渗的处理,蒽环霉素类,二甲亚砜外用，1次/6h，共用2周，柔红霉素、阿霉素外渗可用氢化可的松50mg局部封闭,丝裂霉素,可用维生素B6100-300mg或1%普鲁卡因局部封闭,植物碱,热敷30-60min,5%NaHCO35ml+地塞米松4mg或透明质酸酶1-6ml局部皮下注射，发生外渗1h内使用效果较佳,铂类,利多卡因+灭菌注射用水局部封闭,常用解毒剂,化疗药物外渗

23、的处理,每日静脉推注右丙亚胺，连续注射超过三天。输液应在外渗6h内开始并注射到对侧肢,氟尿嘧啶,利多卡因10ml+地塞米松5-10mg局部封闭，50%MgSO4湿敷+间断冷敷（20-30min/次,常用解毒剂,化疗药物外渗的处理,氮芥,10%硫代硫酸钠4ml+6ml生理盐水局部封闭，间断冷敷24h,非化疗药物外渗的处理,一旦发现，立即停止输注，原针头多方向强力回抽，拔针后干棉球按压3min,局部封闭：地塞米松+2%利多卡因或特效解毒剂、拮抗剂,根据药物性质给予冷敷、热敷、湿敷及物理治疗等,非化疗药物外渗的处理,1毛惠娜.根本原因分析应用于减少输液外渗的研究D.南方医科大学,2011:1-52. 2韦壮苗,何福鲜,梁辉军,韦素清,李冰,宁丽娅,覃爱雯.注射用水与马铃薯联用治疗甘露醇外渗的临床观察J.护士进修杂志,2016,31(21):1969-1971. 3荣晓珊,彭幼清,魏佑震.土豆片外敷治疗静脉输液外渗的动物实验研究J.护理研究,2015,(7):791-793,高渗透压药物,非化疗药物外渗的处理,1陈玉盘,李娟,朱小妹.早产儿静脉输注钙剂导致外渗