[诊断学] 常用肾功能实验室检测

1、1,第五章常用肾脏功能实验室检测,2,3,4,肾脏的基本功能,1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。（3）内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素醛固酮系统，和激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。 促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 活性vitd3 。调节钙磷代谢。 许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素t1/2明显延长，从而引起代谢紊乱,

2、5,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能,6,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,7,肾功能检查的目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。 动态观察肾功能变化，以帮助了解病

3、情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后,8,第一节 肾小球功能检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,gfr)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验,9,肾清除率系指双肾于单位时间(min)内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除,结果以毫升/分(ml/min)或升/24小时(l/24h)表示： 某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率= 某物质在血浆中的浓度 c=(v)/p c为清除率(ml/min);u为尿

4、中某物质的浓度;v为每分钟尿量(ml/min);p为血浆中某物质的浓度,10,各种物质经肾排出的方式大致分四种,1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌, 如菊粉, 可作为肾小球滤过率测定的理想试剂,能完全反映肾小球滤过率(gfr)。ccr替代。 2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表gfr,11,3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。 4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂,12,各种物质经肾排泄的方式,13,原理】 血清肌酐(seru

5、m creatinine,scr)由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害, 血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为gfr受损的指标。敏感性较bun好,但并非早期诊断指标,一、血清肌酐测定,14,参考值】 全血肌酐：88.4176.8mol/l 血清或血浆肌酐： 男性：53106mol/l 女性：4497mol/l,15,1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退: 急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;

6、慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致, 肾衰竭代偿期,血肌酐178mol/l; 肾衰竭期,血肌酐明显升高445mol/l,临床意义,16,2.鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/l; 肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200mol/l,3.bun/cr(单位为mg/dl)的意义 器质性肾衰竭,bun与cr同时增高,因此bun/cr10:1; 肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,bun可较快上升,但血cr不相应上升,此时bun/cr常10:1,17,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,

7、一旦血cr上升,要警惕肾功能减退,应进一步作ccr检测。 5.当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致ccr越过真正的gfr。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌,18,肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性, 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少,二、内生肌酐清除率（ccr）测定,原理,肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,

8、ccr,19,1.标准24小时留尿计算法 病人连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用 于第4天晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下),并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可),与24小时尿同时送检; 测定尿及血中肌酐浓度,方法,20,应用下列公式计算ccr: 尿肌酐浓度(mol/l) 每分钟尿量(ml/min) ccr (ml/min) = 血浆肌酐浓度(mol/l,21,2. 4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便,易导致留不准(少)且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下, 24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒

9、定,为临床应用方便,可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率,22,3.血肌酐计算法 是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，计算公式为: (140一年龄)体重(kg) ccr(ml/min)=(男性) 72血肌酐浓度(mg/ml) (140一年龄)体重(kg) ccr(ml/min)=(女性) 85血肌酐浓度(mg/ml,23,参考值】 成人80120ml/min, 老年人随年龄增长,有自然下降趋势。 西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使ccr下降,24,1.判断肾小球损害的敏感指标 当gfr低到正常值的50%, cc

10、r测定值可低至50ml/min, 但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储备能力,故ccr是较早反映gfr的敏感指标,临床意义,25,2.评估肾功能损害程度及指导治疗,0,26,原理】 血尿素氮（blood urea nitrogen bun） aanh3+co2肝脏bun肾小球滤过肾小管吸收（30-40%）尿中排泄。 粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低, 致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮, 粗略观察肾小球的滤过功能。 【参考值】 成人3.27.1mmol/l, 婴儿、儿童1.86.5mmo1/l,三、血清尿素氮测定,27,1.器质性肾功能损害 各

11、种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。 急性肾衰竭肾功能轻度受损时, 尿素氮可无变化, 但gfr降至50%以下, bun才见升高。因此血bun测定不能作为早期肾功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致: 肾衰竭代偿期gfr下降至50ml/min, 血bun9mmol/l；肾衰竭期, 血bun20mmol/l,临床意义,28,2.肾前性少尿： 如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时bun升高,但肌酐升高不明显, bun/cr(mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加, bun可自行下降,29,3.蛋白

12、质分解或摄入过多： 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后,血bun可以下降。 4、血bun作为肾衰竭透析充分性指标,30,临床常用gfr测定方法,31,原理】 血2 -微球蛋白（ 2 - mg）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。 【参考值】 正常成人血清：1-2mg/l,四、血2 -微球蛋白的测定,32,临床意义】 当肾小球滤过功能下降时，血2 -微球蛋白水平上升。

13、血2 -微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中2 -微球蛋白增高,33,肾衰竭代偿期,肾衰竭失代偿期,肾衰竭期,ccr scr bun,5180 178 9,5020 178 9,1019 445 20,ccr、血2 - m: 反映gfr损害早期诊断指标 bun、scr: 反映gfr损害晚期诊断指标,34,肾小管功能试验分： 近端肾小管 远端肾小管两大部分,第二节 肾小管功能检测,35,一、近端小管功能测定,对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿氨基酸测定 肾小管葡萄糖最大重吸收试验 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,36,原理】 2-

14、微球蛋白(2-microglobulin, 2-mg)是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(human leukocyte antigen, hla)i类抗原的轻链。 每日生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。 2-mg在酸性尿中极易分解破坏,一)尿2-微球蛋白,37,参考值】 成人尿液中浓度0.3mg/l 【临床意义】 肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对2-mg重吸收功能不良,故尿液内2-mg增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽, 2-mg大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿

15、液内2-mg仍正常或轻度增加;但是因为肾小管重吸收2-mg 的阈值是5mg/l。只有当血液中2-mg 5mg/l时，尿2-mg升高才反映肾小管损伤,38,预示某些药物对肾小管的中毒损害 如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2-mg明显增高时,应及时停药 鉴别上或下尿路感染 在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿2-mg可增高,而在单纯性膀胱炎时尿2-mg不高 协助诊断恶性疾病 癌细胞、肉瘤细胞可产生2-mg,故恶性肿瘤时血液及尿液中2-mg含量常增高,39,原理】 1-微球蛋白（1-microglobulin, 1-mg）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：26000。 由肾

16、小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。 正常情况下,尿中1-mg含量甚微;当肾小管受损时,尿中1-mg 排泌增高。在酸性尿中1-mg 较2-m g稳定,二）尿1-微球蛋白,40,参考值】 成人尿液中浓度为015mg/。 【临床意义】 (1)近端肾小管功能损害：尿1-mg是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿1-mg可用来替代2-mg作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响,41,2）评估肾小球滤过率： 比ccr及2-mg更灵敏 当ccr100ml/min时，血清1-mg就出现增高。血清和尿中的1-mg均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。 （3）血清

17、1-mg降低见于严重肝实质性病变,42,近曲小管细胞膜上的载体蛋白与na及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。 检测方法麻烦，临床少用,三)肾小管葡萄糖最大吸收量试验,43,一)肾脏浓缩和稀释功能试验 【原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂的神经体液因素调节下(主要是抗利尿激素(adh),实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水16小时后,出汗多或脱水时,血容量不足,肾小管和集合管对水的重吸

18、收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至1.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至1.010以下,夜尿增多,二、远端肾单位功能试验,44,因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人的尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀释功能的方法,称为浓缩稀释试验(concentration dilution test,45,又称莫氏浓缩和稀释功能试验(mosenthal test):试验时正常进食,每餐含水量不宜超过500600ml,除正常进餐外不再饮任何液体,上午8时排尿弃去,10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次,分别准确测定尿量及比重,要

19、注意排尿间隔时间必须准确,尿须排净,1、昼夜尿比重试验,46,参考值】 正常人24小时尿量为10002000ml 昼尿量与夜尿量之比为34:1 12小时夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009,47,夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。 若夜尿增多同时尿比重一直1.018，提示浓缩-稀释功能严重受损。 若尿比重固定在1.010-1.012，称低渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失,临床意义,48,尿量少而比重高，固定在1.018

20、左右，多见于急性肾小球肾炎。 尿量明显增多而尿比重低于1.006，为尿崩症的典型表现,49,渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能,2、尿液及血浆渗量测定,50,方法】 禁饮尿渗量测定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。 少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义,51,参考值】 尿液6001000 mosm/kgh2o （800） 血浆渗量：275305

21、 mosm/kgh2o（300） 尿渗量与血渗量之比34.5：1,52,判断肾浓缩功能 禁饮尿渗量在300 mosm/kgh2o 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿 若 300 mosm/kgh2o，称低渗尿 正常人禁水8小时后尿渗量600 mosm/kgh2o，尿/血浆渗量比值等于或小于1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低,临床意义,53,一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿： 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于450 mosm/kgh2o 肾小管坏死致

22、肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 mosm/kgh2o,54,尿酸（uric acid ua）：为嘌呤的代谢产物，来自体内(约占80%)或食物中嘌呤(约占20%)的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在,第三节 血清尿酸测定,原理,肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。 反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能,血尿酸过多见于:尿酸代谢酶缺陷, 肾小管转运障碍;富含嘌呤的食物摄入过多,55,参考值】 男性150-416umol/l 女性89357umol/l,56,血中尿酸增高见于: 1.原发性高尿酸血症 主要见于原发性

23、痛风 , 由先天性酶缺乏或功能失调引起。 2.继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭:在gfr正常时即可出现, 肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率15ml/min时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行,临床意义,57,白血病和肿瘤:细胞分裂旺盛,核酸分解加强,内源性尿酸增加, 血尿酸增高; 应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸, 血尿酸增高; 长期禁食和糖尿病, 血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸的排泄, 血尿酸增高,58,第四节 肾小管性酸中毒的检测,肾小管性酸中毒（rta） 由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常而产生的一种慢性酸中毒,59,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌h+ nh4+尿ph 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,60,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验,近