处方点评问题处方分析ppt课件

1、处方点评分析,1,湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师 2014,处方管理办法: 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现,2,四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断,3,药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注 明过敏试验及结果的判定 （二）处方用药与临床诊断是否相符 （三）剂量、用法的正确性 （四）选用剂型与给药途径的合理性 （五）是否有重复给药现象 （六）是否有药物相互作用和

2、配伍禁忌 （七）其它用药不适宜情况,4,合理用药 对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人开处药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题,5,1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用(理化因素、药理因素) 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）（一室、二室、多室模型，肝肠循环、肾小球分泌、吸收,6,4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间

3、（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用） 7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响,7,8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量,8,11药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 12药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担.如呋喃类、黄连素、利福平、VitB2） 13病人对处方所开药物和其他药物的过敏史（过敏史） 14病人目前伴有的

4、其他疾病，所用药物是否可能诱发或加重原有疾病（既往史） 15病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）（现病史,9,16注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 17明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。 18.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,10,处方1：男 年龄：23 （职业：司机）病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存

5、在6个问题,11,1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（ q8h,12,4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄

6、素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息,13,处方2：男 85岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd 磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid 普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在4个问题,14,1氧氟沙星片 正常服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g， 会增强肾脏的负担。 2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。（先服抗菌药物） 3老年男性50%以上均伴有前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。 4同

7、时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 可加快心律，可以改为痛时半片到1 片,15,处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗,胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌内注 人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 静脉注射 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周，皮下注射 应该注意：存在4个问题,16,胸腺肽用药前须皮试 人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症才考虑应 用。不应作为营养药使用。 （为防止大量注射时组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释，稀释时不要剧烈振摇不要过浓，防止盐析，静脉滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分

8、钟内，应特别注意速度要缓慢，逐渐加速至上述速度(宜用备有滤网装置的输血器) 。 3. 静脉注射：静推、静滴？ 4.重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hb（血红蛋白）高于120g/L 时 易出现意外 。该患者用药指征不明确,17,处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发,枸橼酸铋雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24粒 双氯芬酸缓释片 75mg*10 痛时 75mg Bid 30片 氨基葡萄糖胶囊 0.24*42 0.48g tid 42粒 存在个问题,18,1枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必须： （1）抑酸药 质子泵抑

9、制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。 （）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊 50mg tid， 疗程68周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准,19,2若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用COX2（环氧化酶2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。 双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。 可选择扶他林乳膏

10、剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。 双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服,20,处方5：男 40岁病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎,噻吗络尔滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼 利巴韦林滴眼液 0.1% 10ml 2支 q8h 滴眼 存在5个问题,21,1噻吗洛尔点眼后20min起效 12小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可 2应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid 、DM应写成2TDM或2型糖尿病 滴眼指明：左眼 右眼 双眼 利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2

11、小时1次,22,处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症,华法林钠 2.5mg*80 10mg qd 80片 氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片 普罗帕酮 50mg*100 100mg qd 100片 存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围23，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次,23,1、具体年龄未写。 2、房颤选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg. 3、氟伐他汀（蛋白结合率98%）、华法林（98-99%）都是蛋白结合率很高的药物，两药合用很容易导致华法林游离浓度急剧；氟伐他汀是细胞色素P450(CYP2C9) 的抑制剂

12、。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。两药合用，华法林需减量，监测华法林血药浓度,24,处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术， 术后处方如下： 依替米星 0.2 0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天 克林霉素 1.8 5GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题,25,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加药物不良反应发生。 2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应

13、用5天不合理,26,3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果（并且两药都有很强的后效应）。 4用法、用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。 5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 （克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg,27,处方8 : 男 10岁 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mL 青霉素钠 320万u 静脉

14、滴注,qd2天（先皮试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片 ：po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid,28,1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC(最小杀菌浓度）的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果; 2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后,29,3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗

15、菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d14d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大,30,处方9：男 年龄：16岁，感冒，发烧，咳喘 5%葡萄糖注射液 100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次,31,1. 18岁以下不宜使用氟喹诺酮类。 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物; 3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7m

16、g、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 ； 4.左旋氧氟沙星的疗程不够（症状消失后24-72h）。 （整个处方给人感觉用药很猛，喹诺酮类药物剂量过大很容易引起代谢紊乱：容易引起肌肉酸痛，甚至引起肾功能急性衰竭,32,处方10：女 年龄：35岁，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴痛风 阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时 依那普利 10mgx20 20mg po tid 可乐定 75ugx20 75ug po qd 辛伐他汀 20mgx30 20mg po qd,33,1.妊娠高血压慎用血管紧张素1转换酶抑制剂类、利尿剂；慎用受体阻滞剂（如阿替洛尔可影响

17、胎儿生长）；禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂 、可用受体阻滞剂（如拉贝洛尔）、可用受体阻滞剂可乐定、甲基多巴、哌唑嗪、肼屈嗪等； 2.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次口服 ，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。 3.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-tid； 4.辛伐他汀应避免应用。（动物实验可引起白内障，孕妇禁用，孕妇停用降脂药后对血脂影响很小，而对胎儿的影响较大） 5. 痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度（可选用消炎痛、布洛芬、扶他林,34,处方11：女 年龄：75，急性细菌性咽炎,痰多 米诺环素 50mgx20 50mg po

18、bid 红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid 10%葡萄糖500mlx6 500ml 静脉滴注 bid 氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸 入 ,tid,35,1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌, A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。 2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时服用0.1g，或每6小时服用50mg。 3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d,36,4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。剂量偏小。配制

19、时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。 5.氨溴索注射液 不应雾化吸入，可用专用的雾化吸入溶液,37,处方12： 男 年龄：80，社区获得性肺炎,过敏体质 阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid 5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid 头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid 0.9氯化钠100mlX6 200ml 静脉滴注 tid,38,1.

20、阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少3天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。 2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml 0.9%氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。 3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验，并在处方上注明试验结果。 4.头孢美唑钠剂量过大。成人12g/d，分2次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至4g/d,39,二）抗菌药物不合理用药点评,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面: 无指征的预防用药 无指征的治疗用药 抗菌药物品种、剂量的选择错误

21、,给药途径、给药次数及疗程不合理等,40,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点： 1、有无指征应用抗菌药物。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理,41,抗菌药物临床应用的基本原则,一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,42,常见手术预防用抗菌药物表,43,常见手术预防用抗菌药物表,44,常见手术预防用抗菌药物表,45,抗菌药物不合理用药处方点评,1、某

22、科室为预防患者术后感染，医嘱用法用量为： 注射用头孢呋辛钠：3g，QD，静滴。 不合理用药处方点评：药品说明书提示：预防手术中可能出现的感染：该药推荐剂量为1.5 g，一日两次。 （如果该患者出现肾衰，既使是由于病情发展所致，也很难排除因头孢呋辛剂量过大引起肾衰的可能,46,抗菌药物不合理用药处方点评,2、患者55岁女性，55kg，因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1周,（2粒，bid ,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。诊断慢支并肺部感染，肺心病。 医嘱：注射用头孢哌酮3g +0,9%注射液100ml,qd,静滴.头孢

23、哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡,47,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：成人常用量：一般感染，一次1g2g,每12小时1次；严重感染，一次23g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g2g头孢哌酮溶解于100ml200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最后药物浓度为5mg/ml25mg/ml。 该病例药物浓度换算： 3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml， 3g/25mg =3000mg/25mg=120ml， （死者家属拒绝尸检；医疗鉴定：1，药物过敏？2，头孢哌酮对凝血功能的损伤？3，肺

24、心病，4，多脏器功能衰竭；结论：不构成医疗事故。司法鉴定：头孢哌酮浓度过高，存在差错,48,抗菌药物不合理用药处方点评,3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂,49,抗菌药物不合理用药处方点评,4、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。 不合理用药处方点评：卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药,50,抗菌药物不合理用药处方点评,5、患儿1岁10个月，体重11Kg，因肠道不

25、适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：肠梗阻。 医嘱 ：1、 注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,ivgtt; 2、 庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,ivgtt. 3 、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,ivgtt; 患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。 不合理用药处方点评：用药失误、剂量过大 1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍应用检索表提示：两药不宜配伍。（新编临床用药参考【说明】头孢哌酮与庆大

26、霉素联合应用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用。但存在理化禁忌，不宜同时使用） 2、两药配伍只能先用繁殖期杀菌剂、后用静止期杀菌剂 3、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用,51,抗菌药物不合理用药处方点评,6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。 长期医嘱：1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,q.12h.ivgtt 2、左克0.2g+生理盐水250 ml,qd.ivgtt 3、奥西康80mg+5%GS500ml, q.d.ivgtt 4、平衡液500ml.qd.ivgtt. 不合理用药处方点评：预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.q12h.左克联用无指征。奥西康属质子泵抑制剂无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载,52,抗菌药物不合理用药处方点评,7、患者65岁，女性，双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。双膝关