多模式镇痛在快速康复外科中的应用ppt课件

1、ERAS 理念对围手术期处理的优化,多模式镇痛在快速康复外科中的应用,安徽省立医院麻醉科 谢言虎,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示 多模式镇痛在我科的应用,哪些因素影响着患者术后康复,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大

2、学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17,更全面地重视 微创理念,ERAS能为我们带来什么,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9

3、个,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47,Clinical Nutrition 29 (2010)

4、 434440,注： 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577,出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性,P0.05,注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,ERAS的其他说法,Enhanced Recovery Pathways Enhanced

5、RecoveryProgramme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水，行 RSI 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,围术

6、期疼痛治疗 预防性镇痛 包括术前、术中和术后 多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - De

7、cember 2009,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素

8、预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （

9、3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预

10、防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容,http:/,ERAS建议术前“预防镇痛,Surgery 2011;149:830-40,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复,什么是“预防镇痛,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗

11、炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防性镇痛的理论依据,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23,Part 2：围手术期措施,Guide

12、lines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐,手术径路和切口,建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短,ASGBI快速

13、康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有

14、利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms 或SV下降10,是,胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低） 3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗,FTc350 ms,监测FTc和S

15、V,自上次大剂量推注或测定后， SV升高10,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,限制静脉补液量,建议： 建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够

16、的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除,注： 术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。 术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Sur

17、g. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440,疼痛控制不足危害

18、严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗,术后，

19、如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案

20、 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs 类药物,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术前,围手术期,术后,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素,Br J Anaesth