危重病人护理常规

1、危重病人护理常规,提纲,脑疝的护理常规 休克的护理常规 胸腔闭式引流的护理常规 心衰的护理常规,脑疝的护理常规,1.什么是脑疝? 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。 最常见两种类型:小脑幕裂孔疝(颞叶疝,海马沟回疝); 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)。 脑疝的分期: 脑疝前驱期(初期) 脑疝代偿期(中期) 脑疝衰竭期(晚期,一观察要点,1.密切观察脑疝的前驱症状，及时发现早期颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危急患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐

2、、视乳头水肿。 意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度,意识变化是脑疝出现之前的重要表现,脑疝的护理常规,脑疝的护理常规,3.瞳孔的监测：根据脑疝的临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失提示脑疝已处于中晚期,4.生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义,1.急救护理 1立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿来加强脱水作用。 2协助做好手术准备： 根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等,脑疝的护理常规,消除引起颅内压增高的附加

3、因素： “三保持一注意” 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实； 注意高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,脑疝的护理常规,4）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

4、（5）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况,脑疝的护理常规,术后护理 与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔,生命体征变 化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头 抬高1530，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡,脑疝的护理常规,呼吸道管理： 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸

5、； 鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染； 常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染； 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染,脑疝的护理常规,引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 （6）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（

6、30 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理,脑疝的护理常规,饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食,吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼,脑疝的护理常规,限制探视人员，保持病房安静。 指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便

7、。 进行饮食指导。 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导,三、指导要点,脑疝的护理常规,二.休克患者护理常规,什么是休克? 休克:系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调,二.休克患者护理常规,一.观察要点 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg

8、、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现,二.休克患者护理常规,观察中心静脉压（CVP）的变化。（正常值是5-10CMH2O） 严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化， 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应,二.休克患者护理常规

9、,二.护理要点 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死,二.休克患者护理常规,保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护

10、理常规护理。 留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮,二.休克患者护理常规,做好各种管道的管理与护理。预防各种感染。 病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 11.做好患者及家属的心理疏导,二.休克患者护理常规,三.指导要点 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

11、 指导患者按时服药，定期随诊,胸腔闭式引流术是胸外科应用较广的技术,是治疗脓胸,外伤性血气胸,自发性气胸的有效方法. 目的: 1.排除胸腔内积气,调整胸内负压; 2.维持纵隔正常位置 3.促进肺复张,三、胸腔闭式引流护理常规,三、胸腔闭式引流护理常规,一.观察要点 严密观察生命体征的变化。 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 观察引流管处伤口的情况。 拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状,保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行

12、无菌操作规程，防止感染。 体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张,三、胸腔闭式引流护理常规,二.护理要点,维持引流通畅： 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染; 定时挤压引流管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞; 水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动46cm; 如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引

13、流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生,三、胸腔闭式引流护理常规,妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。 呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。 方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜,三、胸腔闭式引流护理常规,脱管处理: 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭

14、胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 拔管指征: 4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天,三、胸腔闭式引流护理常规,三.指导要点 做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。 讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。 告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。 保证休息，合理活动及营养均衡,三、胸腔闭式引流护理常规,四.心力衰竭护理常规,心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急

15、性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。 左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸； 右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张,一.观察要点 严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 观察用药后的效果及有无副作用的发生。 观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标,四.心力衰竭护理常规,二.护理措施 休息及体位

16、：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 氧疗： 持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分); 病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫; 如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP,四.心力衰竭护理常规,严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 用药护理： 遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现;如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等； 应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等； 使用血管扩张应密切注意血压变化。 遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅,四.心力衰竭护理常规,病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静