肝脏病常用的实验室检查

1、肝脏病常用实验室检测,实验诊断学,肝脏的结构与功能-肝脏的结构特点,双重血液供应,腹主动脉的分支肝动脉,氧,门静脉,营养,双重输出管道,肝静脉,代谢降解物,下腔静脉,胆道系统,脂溶性物质及其代谢产物,体外,肝脏的解剖学特点,内质网：内质肉由单层囊形成扁囊、小管和小泡。内质肉有粗面和滑面两种，它好似一个物质加工车间，具有极重要而算杂的一生化功能，如各种蛋白质、胆固醇的合成，胆红素、类固醇、药物的代谢，甘油三酯的转化等都在其间进行。 线粒体：每个细胞内约有1000-1500个线粒体，呈圆形或卵圆形，外膜光滑，内膜向内折叠成嵴，线粒体内含有大量“能源”，如三羧酸循环和氧化酸化有关的酶类，包括各种转氨

2、酶。线粒体将氨基酸、糖、脂肪酸等进行氧化，产生能量,肝脏细胞器的结构与功能,高尔基体：高尔基体位于肝细胞与毛细胆管之间，是多形的膜系统，呈弓形扁平囊状结构。在内质网加工成的蛋白质或类脂，移送至高尔基体进行“包装”，形成颗粒，然后利用或排出。胆汁的排出也由高尔基体完成。 溶酶体：溶酶体为单层膜围成的卵圆形小体，位于毛细胆这与高尔基体附近。溶酶体内含有多种水解酶，它具有处理异物和清除衰败的细胞内物质作用。是细胞内的“消化车间”,肝脏细胞器的结构与功能,肝脏的主要功能 肝脏的代谢功能：合成蛋白质和多种凝血因子；调节血糖浓度；产生能量；调节脂类代谢；参与胆红素、铁、铜的代谢过程。 肝脏的生物转化功能：

3、人体代谢产生的各种非营养物质及摄入人体的各种异物、毒物等，在肝脏内经过一系列的生化反应转化成其它物质的过程。 肝脏的分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁。肝脏代谢及生物转化的产物可以随胆汁的分泌而排入肠腔，随粪便排出体外,肝脏常用的实验室检查,代谢功能检查 蛋白质代谢 脂类代谢 胆红素代谢 胆汁酸代谢 摄取排泄功能检查 血清酶及同工酶检查,肝脏直接合成：大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血抗凝因子、纤溶因子等。 当肝细胞受损时，这些蛋白合成减少。 肝脏诱导合成：球蛋白。 当肝脏受损（慢性炎症）时，刺激单核吞噬细胞系统，使B淋巴细胞和浆细胞合成球蛋白增加,一、蛋白质代谢功能检查,一、蛋白质代

4、谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G): TP及ALB：血清浓缩如急性失水、肾上腺皮质功能减退等（肝外因素） TP及ALB：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等肝细胞损害明显的病症 。如ALB持续下降，提示预后不良；若ALB回升，提示症状好转。此外还有营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加、血清水分增加等肝外病症的影响。TP60g/L或ALB25g/L,常出现严重水肿及胸、腹水,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G): TP及GLB：自身免疫性肝炎、慢活肝、肝硬化等慢性肝脏疾病。此外还有M

5、蛋白血症（多发性骨髓瘤）、自身免疫性疾病（红斑狼疮）、慢性炎症感染（结核病）等。TP80g/L,称作高蛋白血症，GLB35g/L,称作高球蛋白血症。 GLB ：主要是合成减少，生理性减少（婴幼儿）；免疫功能抑制；长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G): A/G倒置：正常情况下(1.52.5):1。严重的肝功能损伤及M蛋白血症，A/G比值1。 影响TP含量的因素：运动、体位、溶血、脂血、年龄 ALB的半衰期19-21天，肝脏每天合成120mg/kg,一、蛋白质代谢功能检查,血清蛋白

6、电泳： 在碱性介质中(pH 8.6)血清中的各种蛋白均带负电，在电场作用下，均向阳极泳动。因各种蛋白的颗粒大小(m)不同，所带的负电荷(Q)不同，在电场中的泳动速度也不同(vQ/m)。最终，从阳极开始依次为白蛋白、 1球蛋白、 2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带,ALB,1,2,各条带蛋白的组成,前白蛋白：微量（约为ALB的 1/150） 白蛋白：62-71 1球蛋白：3-4 1抗胰蛋白酶, 1酸性糖蛋白, 1脂蛋白 2球蛋白：6-10 2巨球蛋白, 结合珠蛋白, 铜蓝蛋白 球蛋白：7-11（ 1/2 ） 脂蛋白/转铁蛋白/C4 ；纤维蛋白原/C3/ 2微球蛋白 球蛋白：9-18 免疫球蛋白（I

7、gG，IgA，IgM）， C-反应蛋白,血清蛋白电泳临床意义,肝脏疾病：急诊及轻症肝炎时多无异常；慢肝、肝硬化及肝癌时，ALB及 12球蛋白有下降趋势；慢活肝及肝炎后肝硬化，球蛋白增加明显,M蛋白血症：骨髓瘤（Myeloma）、原发性巨球蛋白血症（Macroglobulinemia）及恶性淋巴瘤（Malignant lymphoma）等，在区、 区或两者之间可见结构均一，基底窄峰高尖的M蛋白,血清蛋白电泳临床意义,单克隆蛋白病,1 2,ALB,肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂代谢异常增高，可致2、球蛋白（脂蛋白）增高，白蛋白及球蛋白降低,血清蛋白电泳临床意义,1 2,ALB,其它疾病：结缔组织

8、病伴有多克隆球蛋白增多；先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低；蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及球蛋白降低， 2球蛋白增高,血清蛋白电泳临床意义,1 2,ALB,1 2,ALB,定义：在电泳图上位于白蛋白前方，浓度很小的一种蛋白质。 性质：半衰期比其它蛋白短（约2天），能更早反映肝细胞损害。 降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急症重症肝炎有特殊诊断价值。 增高：Hodgkin病（何杰金氏淋巴瘤,血清前白蛋白,大多数的凝血因子和凝血抑制因子是在肝脏合成，凝血因子（1.5-6h）的半衰期比白蛋白短得多，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过

9、筛试验。 胆汁淤积患者，肠道胆盐缺乏，影响了肠腔对脂溶性VK的吸收，VK依赖因子（,）不能被激活，引起凝血障碍。 肝脏合成纤维蛋白原（Fib）的潜力很大，除非严重的肝实质损害，一般不影响其含量。 此外，Fib与因子（部分肝外合成，肝病时多数正常），是一种急性反应蛋白，其升高还和组织坏死及炎症反应等因素有关,血浆凝血因子,反映血浆因子,的含量，灵敏度稍差，但能判断预后。 PT延长是肝硬化失代偿的特征，也可用于诊断胆汁淤积。 在爆发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断DIC(弥漫性血管内凝血,凝血酶原时间(PT,严重肝病时，因子,合成减少，致使APTT延长；因胆汁淤积引起VK缺

10、乏时，因子,不能被激活，APTT也会延长,活化部分凝血活酶时间(APTT,TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP(纤维蛋白降解产物)的存在，因子, 也有影响。 肝硬化或急性爆发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是个常用检测指标,凝血酶时间(TT,HPT能反映因子,的综合活性，试验的灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性差,肝促凝血酶原激酶试验(HPT,AT-主要在肝脏合成，70-80的凝血酶由其灭活（与凝血酶形成1:1的共价复合物而抑制凝血酶活性）， 严重肝病时AT-活性明显降低，合并DIC时，降低更显著,抗凝血酶(AT,血氨的来源： 肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质

11、在大肠杆菌的作用下脱去氨基生成的氨（主要来源）。 血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解生成的氨。 经肠道吸收入血，经门静脉入肝,血氨测定,血氨的去路： 大部分在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外(解毒)。 一部分转变为谷氨酰胺。 肾脏泌氨中和肾小管腔中的H+，形成胺盐随尿排出体外。 氨对中枢神经系统有高度毒性（肝性脑病），而肝脏是唯一能解除氨毒性的器官,血氨测定,血氨升高： 内源性：重症肝炎、肝硬化、肝癌等均可致血氨增高。原因：处理能力下降；门脉高压，使由肠道吸收之氨未经门脉入肝解毒所致。 外源性： 生理性升高如高蛋白饮食或运动后； 上消化道出血；肾前性尿毒症。 血氨降低：低蛋白饮食、

12、贫血,血氨测定,二、脂类代谢功能检查,肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用游离脂肪酸合成甘油三酯及磷脂，以及脂蛋白、酰基转移酶等。 当肝细胞损伤时，脂肪（胆固醇、胆固醇酯）代谢发生异常(降低)。 在胆道阻塞、胆汁淤积时，血浆中会出现异常大颗粒脂蛋白阻塞性脂蛋白X（一种异常的低密度脂蛋白）。 以胆固醇为原料可合成胆汁酸、类固醇激素、类固醇和维生素D3,三、胆红素代谢检查,胆红素的来源： 衰老红细胞的血红蛋白分解，占80-85 组织特别是肝细胞中非血红蛋白性的正铁血红素（肌红蛋白、细胞色素等） 无效造血，指骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素在为成为成熟红细胞前，有少量分解 胆红素的生成：

13、血红蛋白 代谢 血红素 血红素氧化酶 胆绿素 还原 胆红素 整个过程只需1-2分钟,三、胆红素代谢检查,胆红素的运输运输形式:胆红素与ALB结合(可逆的)及少部分2-球蛋白结合, 2025mg/100ml血浆ALB。与ALB结合的意义:一是改变了胆红素的脂溶性;二是限制它自由通过生物膜,不会使游离胆红素组织细胞产生细胞毒作用。胆红素在血浆中存在形式(高效液相色谱法): B B B B等,肝脏对胆红素的摄取、转化及排泄 1、摄取：胆红素血液运输 肝脏并被肝细胞摄取 机制：胆红素 特异的载体蛋白系统进入膜内面，再与ALB解离 胆红素 肝细胞内色素受体Y与Z蛋白与胆红素的高亲和力从细胞膜上接受进入胞

14、浆胆红素 2、转化：胆红素滑面内质网内，葡萄糖醛酸基转移酶易透过生物膜的葡萄糖醛酸胆红素(水溶性极性较强,即起到解毒作用，又可使其从胆汁中排出,三、胆红素代谢检查,3、排泄：结合胆红素 内质网、高尔基体及溶酶体毛细胆管4、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 结合胆红素胆汁肠管肠管菌丛作用，水解，还原尿胆原肠管下端氧化尿胆素体外 肠肝循环: 20%胆素原肠道吸收肝门静脉肝结合胆红素胆道,结合胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,黄疸 黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜黄染的现象正常参考值： 总胆红素：3.4-17.1 mol/L 直接胆红素：0-6.8 mol/L 黄疸程度及演变过程： 隐性黄疸

15、：342 mol/L,根据黄疸程度(TB)及CB/TB推断黄疸病因,溶血性黄疸：TB342mol/L（重度黄疸） CB/TB0.5,黄疸的发生机制,溶血 先天性 RBC膜、酶或Hb 的遗传缺陷 获得性 物理：严重烫伤等 化学：氨基苯、硝基苯 生物：败血症、蛇毒等 免疫：血型不合输血等 非溶血 恶性贫血、地中海贫血等引起的无效造血,肝前性生成过多高间接胆红素（溶血性黄疸,摄取障碍 新生儿生理性、药物性如黄锦马酸、体质性如轻型慢性间歇性幼年性黄疸 结合障碍 酶缺乏：体质性、酶不足：新生儿、酶抑制：哺乳性、药物（新生霉素） 排泄障碍 肝内胆汁淤积 肝细胞损伤 急慢性病毒性肝炎、肝硬化,肝性处理能力下

16、降直、间胆红素都高,胆道梗阻 结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致胆道梗阻,肝后性排泄障碍高间接胆红素（梗阻性黄疸,四、胆汁酸代谢检查,胆汁的主要成分：胆汁酸盐、胆红素、胆固醇 合成：以胆固醇为原料合成初级胆汁酸肠道形成次级胆汁酸。 分类: 初级胆汁酸：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA) 次级胆汁酸：脱氧胆酸(DCA)，石胆酸(LCA)及熊脱氧胆酸(UDCA) 作用：具有亲水性和疏水性,对脂类的消化吸收及胆汁中胆固醇溶解起重要作用,胆酸 脱氧胆酸 胆固醇 甘氨酸、牛磺酸 结合胆酸 肠道细菌 鹅脱氧胆酸 石胆酸 羟基羧基极性亲水基团 胆汁酸： 两性表面活性剂 促进脂质、脂溶性维生素吸收 类固醇

17、非极性疏水基团,四、胆汁酸代谢检查,初级胆酸,次级胆酸,在回肠末端约95被重吸收 经门静脉入肝肠肝循环,胆道,肠道,肝脏,合成功能,分泌功能,摄取功能,胆汁酸测定的临床意义,胆汁酸增高： 肝细胞损害：如急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌酒精肝及中毒性肝病等（摄取吸收障碍）； 胆道阻塞：如肝内、肝外的胆管梗阻在（排泄障碍）； 门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环（重吸收障碍）； 生理性：进食后可一过性增高,靛氰绿滞留试验和利多卡因试验,靛氰绿滞留试验：肝细胞膜的摄取及胆道的排泄 利多卡因试验：肝移植时供肝的选择依据,血清酶及同工酶检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官。有些酶存在肝细胞

18、内如ALT、AST、LDH等，有些酶是肝细胞合成的如凝血酶、胆碱酯酶等；有些酶与肝纤维组织增生有关如MAO；有些酶通过胆道排泄如GGT、ALP等,血清酶及同工酶检查,同工酶：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫反应等都不相同的一组酶。存在于不同组织，或同一组织、同一细胞的不同细胞器(亚细胞结构)中,血清酶及同工酶检查,当肝细胞受损、肝胆循环受阻、肝纤维组织增生时，血清中相关酶的活性就会发生改变。因此，检测血清中这些酶的活性，有助于了解肝脏的病理状态。 根据酶的组织来源和在血浆中发挥作用的情况将血清酶分为两大类： 1.血清特异酶 2.非血清特异酶,血清酶及同工酶检查,1.血清特异酶：在血

19、清中有确定和特异的生理生化功能，它们不仅在血清中发挥催化作用，而且酶在血清中的浓度也明显高于其它组织。 大多数凝血因子和纤溶酶原 参与血清脂蛋白代谢的脂蛋白脂肪酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶 铜兰蛋白、拟胆碱酯酶,血清酶及同工酶检查,2.非血清特异酶：在正常人体内这类酶在血清中浓度很低，血清中也缺乏它们的底物或激活剂，因此不能在血清中发挥催化作用。根据这类酶的来源又可分为“外分泌酶”和“内分泌酶” 外分泌酶：来源于外分泌腺，生理状态下，有极少量逸入血中，如淀粉酶（胰腺），酸性磷酸酶（前列腺）等。这些酶很少在血中发挥催化作用，它们在血中的浓度和腺体的分泌功能密切相关,血清酶及同工酶检查,细胞酶：在细

20、胞和组织中参与物质代谢的酶类，如ALT、AST、ALP、GGT等。这些酶在细胞内浓度很高，正常生理状态下，极少量逸入血中，在血中也没有重要的催化作用。它们在血中的浓度和所在细胞的病理生理状态密切相关。 因此，实验室肝病酶学指标往往多选择这类酶作为临床评估肝功能，辅助诊断的常用指标,一、氨基转氨酶及其同工酶,定义：催化氨基酸与-酮酸之间氨基转移反应的一类酶。 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肝肾心肌 主要存在于肝细胞的胞浆中。 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 心肌肝骨骼肾脏 主要存在于肝细胞的线粒体中（约占80%）。 AST同工酶 胞浆ASTs，线粒体ASTm,一、氨基转氨酶及其同工酶,临床意义：

21、急性病毒性肝炎：ALT和AST均显著升高, ALT升高更明显,ALT/AST1；急性重症肝炎时，AST升高明显。 “胆酶分离”：黄疸进行性加深，酶活性反而降低。肝细胞严重坏死，预后不佳。 慢性病毒性肝炎：正常或轻度上升。ALT/AST1，提示可能进入活动期,一、氨基转氨酶及其同工酶,酒精性肝炎：AST显著升高，ALT几近正常。 酒精：线粒体毒性，抑制吡哆醛活性 非病毒性肝病：正常或轻度升高。 肝硬化：取决于肝细胞进行性坏死程度，一般正常或降低。 肝内、外胆汁淤积：正常或轻度上升,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,定义：ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸 主要分布(存在形式即同工酶)： 肝

22、（ALP2）、骨骼（ALP3）、胎盘（ALP4）、小肠（ALP5）；ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP6是IgG和ALP2的复合物。 临床意义： 各种肝内、外胆管阻塞性疾病（胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化），ALP明显升高并与胆红素升高平行；肝实质细胞病变（肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高,黄疸的鉴别 骨骼疾病 纤维性骨炎、佝偻病、软骨病、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP升高。 生理性升高 生长期儿童、妊娠中晚期,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,ALP同工酶： 参考值：正常人血清中以ALP2（肝型）为主，约占90，少量ALP3(骨型)；发育中儿童ALP3为主，占60以上；妊

23、娠晚期ALP4(胎盘)增多，占40-65；血型为B型和O型者可有微量ALP5。 临床意义：胆汁淤积性黄疸特别是癌性梗阻时，100出现ALP1,且ALP1ALP2；急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，ALP140%），一般不出现ALP1,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,定义：催化谷胱苷肽上谷氨酰基转移到另一个肽或氨基酸上的酶。 分布：主要存在于细胞膜和微粒体上。人体分布中，肾胰肝脾，但血清中GGT主要来自肝胆系统，有三种同工酶，其中GGT2对肝癌的敏感性与特异性均较高。 临床意义：合成亢进、排泄受阻时均升高 胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化

24、、硬化性胆管炎等所致慢性胆汁淤积；肝癌时肝细胞合成GGT亢进，均可使GGT明显升高，并与ALP、胆红素等呈平行升高,临床意义： 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中度升高；慢肝、肝硬化的非活动期，酶活性正常；若酶活性持续升高，提示病变活动或病情恶化。 酒精性、药物性肝炎：可明显或中度升高，而ALT和AST仅轻度升高或正常。 其它：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等，血清中GGT活性亦可轻度升高,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,LDH是由H亚基（心型）和M亚基（肌型）组成的四聚体，有5种同功酶形式：LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM

25、3）、LDH5（M4），其中： LDH1 、LDH2：心肌 LDH3：肺、脾 LDH4 、LDH5：肝脏、骨骼,四、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶,AFU是一种溶酶体酸性水解酶，存在于人体组织细胞的溶酶体中。 临床意义： 用于岩藻糖苷储积病的诊断 用于肝细胞癌于其它肝占位性疾病的鉴别诊断（甲胎蛋白AFP,五、岩藻糖苷酶(AFU,GLDH是一种仅存于细胞线粒体内的酶。以肝脏含量最高，主要分布在肝小叶中央区肝细胞线粒体中。 临床意义： 肝细胞坏死：升高最明显 慢性肝炎、肝硬化：升高较明显 急性肝炎：升高不如ALT明显 肝癌、阻塞性黄疸：不升高,六、谷氨酸脱氢酶(GLDH,肝纤维化的实验室检查,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，而结缔组织的主要成分是胶原。 单胺氧化酶MAO：其活性与体内结缔组织增生呈正相关。但对早期肝硬化不敏感。肝外疾病如慢性心衰、糖尿病、甲亢等亦会升高。