临床检验质量控制-ppt课件

1、1,1,如何持续改进临床检验质量,山西省临床检验中心 马斌国,1,检验工作的重要性,临床检验是疾病诊断、危险和预后分析、治疗效果评价及健康状况监测的重要手段,2,检验工作的重要性,3,检验结果不准确，可能导致错误的医学判断和医学干预，给病人造成生理、心理和经济后果。 检验结果不准确，可以造成卫生资源浪费。 提高检验结果的准确性势在必行,检验工作的重要性,4,真值,校准偏差,非随机偏差,样品源偏差,随机误差,人为失误,系统误差,随机误差,检验结果,重量、容量操作，方法特异性等,干扰因素、稳定性因素等,Buttner J. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33

2、: 981-8,如何提高检验结果的准确性,选择好的检验方法,误差,做好质量 保证工作,5,新方法进入常规应用过程的流程图,8,2021/2/2,9,检验质量 保证的核心,样本接收,临床检验质量保证工作,样本采集 运送指南 编写、培训 、考核,样本接收 程序、拒收 标准制定,人员基本管理 人员岗前培训 人员考核授权,仪器维护 仪器检定,试剂耗材 管理程序,精密度 正确度 线性 参考区间等,校准程序 校准品溯源 校准验证,室内质控、 内部比对、 室间质评程序,危急值报告程序 报告单审核标准,临床沟通机制,样本保存制度,标 本 不 合 格 率,设备完好率,室内质控达标率 室间质评通过率,危急值报告达

3、标率 样本复检率,TAT时限符合率,9,质量控制,用来监测检测系统（方法、仪器、试剂、耗材、环境等）的分析性能（精密度,正确度)警告检验人员存在的问题。 一般通过检测质控品来实现。根据统计量(均数、标准差、变异系数）来判断检验结果的质量，是否需要做系统的纠正，患者检验结果是否可接受,10,11,质量控制控制什么,控制检测系统（或过程）误差，检测系统的误差决定检验结果质量,检验标本,人、机、料、法、环 （检测,检验结果,质量控制,分析前,分析中,分析后,固有误差：随机误差、系统误差,方法评价,外加误差：随机误差、系统误差,检测系统误差,质量控制解决的问题,质量指标,（多好是好？）是质量管理的基础

4、 室内质控， CV多大合适？需否改进？ 室间质评，采用何种评价（总误差）标准？ 方法性能，何种随机、系统和总误差可接受？ 检验结果互认，达到何种可比性的实验室可互认,12,13,质量控制需要理清的概念,质量特性 控制方法 正确度 (溯源)校准 精密度 室内质控 内部结果一致性 检测系统比对 准确性、地区可比性 室间质评 （能力验证和室间比对,2021/2/2,14,取均值不考 虑随机误差,分析质量指标,14,真实度,离散性,15,分析质量规范要求,质量规范是质量控制的目标或要求 临床检验可根据生物学变异或允许总误差(TEa)来规定质量要求，超过此要求说明检验质量不可接受,15,16,基于生物学

5、变异卫生行业标准（WS/T403 2012,室内质控,室间质评,正确度验证,16,17,17,18,18,19,基于CLIA88国家标准(GB/T20470-2006,19,20,20,21,室内质量控制,21,维持校准后检测系统的正确度 控制检测系统的精密度 适时监控判断常规结果报告能否发出,精密度(S)改变（随机误差,正确度( )改变 （系统误差,测定值,21,22,人,仪器,试剂,方法,环境,检测过程测定结果分布,检测过程,3,3,控制图,受控,失控,追查异常原因，清除根源防止再发生,检出异常,室内质控控制对象,一、控制对象,22,二、控制计划,质控品的选择 质控品的数量 质控频度 质控

6、方法 失控的判断规则 中心线控制限设置 失控时原因分析及处理措施 质控数据管理要求,23,24,质控品应与检测患者样本的基质相似或相同。 质控品应该均一和稳定，条件允许，可储存一年的用量。瓶间变异性应小于分析系统的变异。 质控品不同于校准品。质控品绝不能作为校准品用。 所选质控品的浓度应反映临床有意义的浓度范围的变异,质控品的选择,24,稳定性改变,25,配套质控品（内部质控品） 由仪器或试剂厂家为本厂仪器或试剂配套生产的质控品，一般只用于配套的仪器和试剂，或试剂厂家在每盒试剂内配套的质控品，一般为酶标试剂和手工操作试剂盒，大部分为定性项目,优点：a.配套性良好 b.控制值经优化，一般比较合理

7、 c.测试值批间差波动较小 缺点：a.有效期较短，批号变换频繁 b.复合程度不够，相对价格比较贵 c.评价客观度不够,26,第三方质控品（外部质控品） 由不属于仪器或试剂的第三方厂家生产，不专门为某特定仪器或试剂和方法配套。 如：进口伯乐（Bio-Rad)、朗道（Radox)质控品,优点：a.复合程度高，相对价格比较便宜。 b.有效期较长，批号变化少。 c.评价比较客观。 d.使用广泛，能适应不同的仪器和方法，适应性好 。 缺点：控制值一般比较难使全部项目合理,27,自制质控品 由用户（实验室）为特定项目而自行配制的质控品,优点：a.价格成本低，甚至可以忽略 b.能弥补没有商品质控品的不足 缺

8、点：a.保质期较短，稳定性不能保证。 b.定值比较繁琐，批间值相差较大,28,质控品的数量,允许实验室监控临界水平 质控应具有正常范围和异常范围的浓度水平 质控应具有一个接近于重要的临界值的浓度水平，以衡量病人正常还是异常 质控的浓度水平应在仪器的检测线性范围内 一个水平质控品的检测只反映可报告范围中一点的表现 两个及以上浓度水平质控品检测反映质量是一个范围的表现，质量控制的效果更好,29,质控频率,分析批是一个区间（如：一段时间或测量样本量），预期在此区间内检测系统的准确度和精密度是稳定的。在检验工作时，每个分析批必须检测质控品以评价该批次的性能。 分析批长度必须对特定的分析系统规定适当的分

9、析批长度。 1. 厂家推荐批长度(Manufacturers Recommended Run Length，MRRL) ：厂家应说明测定系统准确度和精密度稳定的时间或序列。 2 .用户规定的批长度（Users Defined Run Length，UDRL） 用户除了根据厂家推荐的批长度外，还应根据患者样本稳定性、患者样本数量、重复分析样本量、工作流程、操作人员素质来确定分析批长度。UDRL不应超过厂家推荐的批长度，除非用户具有足够的科学数据才能修改,30,质控品的位置,用户应确定每批内质控品的位置，原则是报告一批患者结果前，应对质控结果作评价。 质控品的位置须考虑分析方法的类型，可能产生的误

10、差类型。例如，在用户规定批长度（UDRL）内，进行不连续样品检验，则质控品最好放在最后结束标本检验前，可检出偏倚；如将质控品平均分布于整个批内，可监测漂移；若随机插于患者标本中，可检出随机误差。在任何情况下，都应在报告患者结果前评价质量控制结果。 注：常规工作中将质控品就放在校准品后面，得到的质控结果是对分析不精密度的不真实的估计，对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法作出估计,31,质控方法,Levey-Jennings质控方法 质控品：1个。 质控规则：12s或13s；图形变化。 质控图： Levey-Jennings质控图。 特点 最常用的方法。 它方便易行，但却相对简单粗糙，往往不能满足

11、更高的质控要求,单值质控,经典的 多值质控,灵活的 多值质控,质控方法应具既能灵敏地检出分析误差（即具有较高的误差检出概率），又能特异地识别误差（即具有较低的假失控概率）。使用多规则方法可改善误差检出，同时具有低概率的假失控,32,经典Westgard多规则质控方法 质控品：2个； 质控规则：1-2s/1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10X 质控图：Levey-Jennings质控图、Z分数图等。 特点 涵概了Levey-Jennings质控方法； 提高了质控数据的误差检出率；能确定误差的类型,单值质控,经典的 多值质控,灵活的 多值质控,33,现实与疑问,现实 检验项目千差万别，检验

12、方法多种多样,其检测精密度完全不同，如TP、ALT，胆红素； 但使用相同的质控方法。 疑问 性能稳定与不稳定的方法使用同一质控规则其质控的效果相同吗？ 测定方法采用何种质控规则，能满足需要,34,修改的Westgard多规则质控方法 质控品：N个（N0）； 质控规则： N=1： 1-2s或1-3s ； N2： 4-1s/10X； 1-3s/2-2s/R-4s； 1-3s/2-2s/R-4s/4-1s； 质控图：同上 特点 具体情况，具体分析应用。 改善经典Westgard规则的质控方法的性能，其实用性和灵敏度增加,单值质控,经典的 多值质控,灵活的 多值质控,35,灵活的多值质控方法确定,确定

13、项目的质量目标: 总允许误差（TEa）:如总胆固醇为10%； 确定项目的分析性能： 不精密度(CV%):方法评价或长期室内质控CV%; 不正确度(Bias %):方法评价或室间质量评价平均Bias%。 利用专用软件来确定该项目的质控方法,36,37,质控规则,控制规则是判断分析批控制状态的标准。 用AL方式表示质控规则，“A”代表质控测定值个数，“L”是从正态统计量得到的质控界限。如13S规则 控制方法的核心是由检出随机误差和系统误差的控制规则组成。（多规则单规则） ？控制规则的选择,38,12S规则 当2份质控血清中的任意1份测定值处于2s3s界限内，为“警告”信号(提示存在可接受的随机误差

14、）。 作为Levey-Jennings质控图上的 警告限,12S 规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,39,13S规则 当2份质控血清中的任意1份测定值超过3s界限，为“失控”。提示存在不可接受的随机误差。 作为Levey-Jennings质控图上的失控限,13S 失控规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,40,22S规则 同批两个质控品结果同方向超出2s限 值，或同一质控品连续两次质控结果超出2s限值为“失控”，多由系统误差造成,22S 失控规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,批内,批间,41,R4S规则 同一批中二个质控结果之差超出4s范围，其中一个超出2

15、s限值，另一个超出2s限值，为“失控”，属随机误差过大,R4S 失控规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,批内,42,41S规则 当1份质控血清的测定结果连续4次超过1s或1s界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过1s或1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所致,41S 失控规则,41S 失控规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,43,10 x规则 当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于 一侧时，为“失控”，是系统误差所致,10 x 失控规则,均数,2S,2S,3S,3S,1S,1S,44,质控标本结果,1 2s,1

16、 3s,2 2s,R 4s,4 1s,10X,失控，扣留该批病人标本结果，查找原因,在控，该批病人标本结果可接受,1-2s/1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10X,Westgard多规则质控检索逻辑图,45,均值（中心线）的设置存在的误区,直接使用质控厂家提供的靶值作为中心线？ 不同的试剂或仪器使用相同的中心线（靶值）？ ,均值(中心线）和控制限设定,46,47,控制限的设置存在的误区,使用说明书给定的控制范围或标准差? 使用PT/3(或PT/6)作为一个标准差（变异系数） 使用CLIA88 TEa/3(或TEa/6)，结合均数倒推标准差 WHY:不符合统计学规律！检测系统不同,48,

17、49,规范对均值及控制限设置要求,美国国家临床实验室改正修正案（CLIA） 定值只适用于使用的方法和仪器。必须通过重复检测确定均值与标准差。 美国国家临床实验室标准化协会（CLSI） 定值仅供参考，必须通过重复检测建立自己的值。 中国临床实验室定量测定室内质量控制指南 若使用定值质控品，使用说明书上的原有标定值只能作参考。必须由实验室作重复测定来确定实际的均值和标准差,50,2021/2/2,51,各实验室应使用本室现行的检测系统，对新批号的控制品的各个测定项目自行确定中心线和控制限。 控制限通常用标准差的倍数来表示， 临床实验室不同定量测定项目的控制限要根据其采用的控制规则来决定,如：2S、

18、 2.5S 、3S,均值(中心线）和控制限的合理设置,51,1.稳定性较长的控制品（如生化、内分泌、肿瘤等） 基础值测试：新批号质控品在正式启用前（无论是第一次使用，还是更换批号），都必须提前20天（次）进行检测，以确定新批号质控品每个项目的均值和SD，也就是说，若是更换批号就必须重叠检测两种批号的质控品。 基础值计算：计算20次检测结果的暂定X、SD、CV，若CV值大于以往累计的总CV或大于实验室规定的CV，必须查找原因和重复检测基础值。 以此暂定均值和标准差作为第一月室内质控图的均值和标准差进行室内质控,第一月,52,一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积

19、平均数和累积标准差，以此累积的平均数和标准差作为第二个月质控图的均值和标准差。 重复上述操作过程，连续3至5个月，以最初20个数据和3至5个月在控数据汇集的所有数据计算累积平均数和标准差，以此作为该控制品有效期内的常用均值和常用标准差,第二月,53,2021/2/2,54,数据采集举例,54,2021/2/2,55,55,2.稳定性较短的控制品（如血细胞质控品) 在至少3至4天内，每天分析每水平控制品3至4瓶，每瓶进行2至3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验（剔除超过3S的数据）。如果发现离群值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的均值。

20、 对于稳定性较短的控制品，应采用以前变异系数（CV%）来估计新的标准差。 标准差（s)=平均数(X) 变异系数（CV,56,更换控制物,更换新批号控制物时，应在“旧”批号控制物使用结束前，将新批号控制物与“旧”批号控制物同时进行测定。 重复上面过程，设立新的X、SD。 更换质控品，对新批号的控制品进行测定，根据20或更多批获得的质控测定结果。 更换质控品，若无法从20天内得到20个数值，至少在5天内，每天作不少于4次重复检测来获得,57,2021/2/2,58,检测系统重复性很好,CV很小,控制限范围很小,易导致假失控,如何判断控制限是否合理,58,检测系统重复性差,CV会很大,控制限的范围可

21、能会超出TEa,导致失控检出率降低,59,2021/2/2,60,控制图,L-J控制图 Z值图 Youden图,60,控制图意义,正态分布的特征 正态分布曲线是以均数为中心 、左右完全对称的钟型曲线，在横 轴上方均数处曲线位置最高。正态 分布有两个参数，即均数和标准 差。是位置参数，是变异参 数。 正态曲线下面积的分布规律 1的面积占总面积的68.2% 2的面积占总面积的95.5% 3的面积占总面积的99.7,61,质量控制-质控图的原理,无法预见 难以预见,绘制数据与时间图 识别出意外的变异 寻找原因 解决问题,62,63,L-J控制图,63,64,Z-分数图,64,2021/2/2,65,

22、Youden图,65,失控的处理,控制值在控： 患者样本可以检测和报告 控制值失控 停止患者样本的检测 拒发检测报告 寻找原因 解决问题 重新检测，对失控时的患者样本重做 做好记录 做质控不要怕失控，怕的是失控后不正确的处理,66,67,失控处理流程,一）结合质控规则分析控制图,二）单项目or多项目失控,三）检测系统近期变动,四）分析和判断失控原因,五）解决问题，做好记录,误差类型：系统误差随机误差 误差来源：控制品问题试剂问题仪器问题,多规则判断注意事项 应按误差检索程序进行判断 违反规则之判断，必须该值大于界线值，相等者不算。 22S/41S/10X 可对不同质控品及不同批次判读。 R4S

23、 可对不同质控品但必须同批次内判读。 41S/10X 判读要以 12S 违反为前提,68,系统误差分析,控制品值均值的变化是系统误差的证据。均值的变化可表现为逐步变化的倾向，或突然发生变化的漂移 倾向指示检测系统可靠性的逐渐丧失。倾向通常是缓慢而细小的 控制品均值的突然改变确定为漂移,趋势,正确度改变 多因试剂、校准品、质控品问题,偏倚,用定制血清定值为中心线,转移,正确度改变 多因更换试剂质控品批号改变原因,注意质控值的转折点,69,产生系统误差的因素,样品或试剂加样系统安装不完整 恒温系统温度偏倚或漂移 实验场地室温或湿度不合适 试剂或校准品批号更换 试剂在使用、储存或运送过程中变质 校准

24、品在使用、储存或运送过程中变质 控制品在使用、储存或运送过程中变质 控制品处理不当，如：不要求冰冻的却冰冻了 滤网脏 光源坏 检测系统使用非试剂级用水 近期做过校准 更换操作人员,70,随机误差分析,技术上，随机误差是对于预期结果无一定方向与大小的离散。在 QC 结果中，对于均值的正或负离差被定义为随机误差。这些被确定为可接受（或预期）的随机误差，并由标准差量化。若数据点超出预期的数据群体（即，数据点超出3s限值）的，为不可接受（未预期）的随机误差,2021/2/2,精密度改变 随机因素造成,71,产生随机误差的因素,电源 控制品的重复加样 控制品编号错误 气泡:试剂、样品、加样等 控制品复溶

25、不正确 控制品储存于自动化霜冰箱内 操作人员技术水平,72,室内质控数据的管理,质控数据的基本管理 室内质控数据的周期性评价 室内质控信息化管理要求,73,内容: XXXXXXXXXX室内质量控制数据汇总表 项目序号：XXX 项目名称：XXXXXX 计划序号：XXXX 计划名称：AUXXXX 1.本月质控数据分布 1SD内： XX 百分率：XX% 2SD内： XX 百分率：XX% 失控次数：XX 百分率：XX% 2.本月质控数据的变异的大小 项目的允许总误差（TEa）：XXXX 水平1： Sigma值=XX.X (计算方法=TEa/SD) 水平2： Sigma值=XX.X (计算方法=TEa/

26、SD,一）质控数据的基本管理,74,3：本月质控数据分析比较 (1) 质控物设定值 水平1: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 水平2: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% (2) 上月实际质控物数据（删除3SD数据） 水平1: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值） 水平2: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值） (3)本月实际质控物数据（删除3SD数据） 水平1: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值） 水平2:

27、 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值） (4)累积质控数据（删除3SD数据） 水平1: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值） 水平2: 均值=XX.XX 标准差=XX.X 变异系数=XX.X% 偏倚（月均值-设定均值,室内质量控制月总结 Monthly conclusion for IQC,75,4信息 （1） 质控物设定均值：正确（ ）；太高（ ）；太低（ ）。 （2） 质控物设定的标准差：正确（ ）；太大（ ）；太小（ ）。 （3） 本月的变异：保持（ ）；变大（ ）；变小（ ）。 （4） 本月的系

28、统误差：有（ ）；无（ ）。 5原因 (1) 校正（ ）；（2）试剂（ ）；（3）仪器（ ）；（4）控制物（ ） ；（5）人员（ ） （6） 其它： 6措施描述,室内质量控制月总结 Monthly conclusion for IQC,76,77,78,均值条形图,79,均值标准差图(EXCEL,80,81,CV = 6,82,CV = 2,83,84,85,定量项目年质量控制汇总表,Sigma = (TEa Bias)/CV,85,室内质控数据的周期性评价,86,定性项目质量控制方法,2021/2/2,87,87,2021/2/2,88,尿有形成份分析仪红细胞、白细胞计数的室内质控，可参照G

29、B/T 20468 -2006临床实验室定量测定室内质量控制指南。应至少使用2 个浓度水平（正常和异常水平）的质控品，每工作日至少1次。实验室应至少使用13s、22s失控规则。 对于定性体液学检测项目的室内质控，应至少使用阴性和阳性质控品，检测当天至少1次，偏差不超过1个等级，且阴性不可为阳性，阳性不可为阴性,临床体液学,88,89,1、质控物的要求,与标本具有相同的基质； 质控物最好为液体； 稳定期不得少于一年； 瓶间差异要小； 无生物传染性； 开盖后注意观察其稳定性，一般为一周,常用商品质控物：Bayer CHEKSTIXTM，BIO-RAD LiguichekTMJapan QC 12，

30、上海伊化等,89,90,2、质控方法,做好试剂带的质量管理。 每天用高、低值两种质控尿与常规标本进行平行试验，结果用表格或质控管理图记录。 当发现质控结果不符时，除核查试剂带外，还应注意质控尿是否过期或混浊，进行综合分析。 在一天内最好使用同一份质控品，能用“正常”和“异常”两种质控物进行试验则更好,90,91,质控物的测定结果由“正常”变为“异常”或相反，均为“失控” 质控物某一膜块测定结果与“靶值”相差1个级差内是允许的，否则为“失控”。 要求90%的结果完全与予定结果相符,10%的结果只允许相差一个“级差”(如尿蛋白测定, 予期结果为+,则90%的结果应为+,10%的结果可为+或,3、结

31、果判读,91,92,4、质控记录,92,93,5、室内质量控制图,93,1. 质控品,基质：应尽量选择人血清基质。稀释液也应用人血清，冻干品复溶可以使用生理盐水，避免使用动物源性的小牛血清等。 稳定性：室内质控需要观察一段时间，一般选择生产者声明在一定保存条件下如2-8或-20以下有效期为6个月以上。要特别注意开瓶有效期和冻干质控物复溶后分装瓶的有效期与原装瓶有效期的区别，通常前二者的有效期要短许多。实验室应对这些有效期进行验证,ELISA试验,94,质控物数量、实验位置和频次：质控物数量应满足一个批号至少半年的实验量。每分析批至少安排一个弱阳性和一个阴性质控，检测位置不能固定而应随机放置。试

32、剂盒所设的阴、阳性内对照是用来计算CUT OFF值或阈值的，也有相应的有效性判断标准，但只能在同批号试剂内使用，不能作为质控指标，质控必须是可以监控到不同批号试剂间的。 浓度范围：应围绕该CUT OFF值选择。一般建议阳性质控物浓度为2CUT OFF 值左右，阴性质控物浓度为0.5CUT OFF 值左右。高值或超高值阳性血清是用来监控“HOOK效应”的，应该在引进分析方法或试剂盒时评价，不需要长期监控,95,灭活：尽管所有的制造商或生产者均声明对已知的经血传播的病原体如乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等病原体进行了灭活处理，但应把质控物视为有传染性，因为可能存在灭活不完全以及其他未知的传染性，实际工作中应按生物安全防护的规定进行操作,96,2021/2/2,97,97,1）纯定性规则：阴、阳性质控品的检测结果分别为阴性和阳性即表明在控，相反则为失控。 （2）Westgard质控规则：至少利用其多规则中一个偶然误差及一个系统误差规则。阴、阳性质控物的检测结果必须分别为阴性和阳性。 （3）Westgard质控规则改良法：绘制中心线和上下失控限三条线；中心线为质控物测量均值；利用临界值验证值确定上下失控限。超出失控限为失控,质控判定规则,质控频度 ELISA测定每块板都要测定室内质控品,98