内蒙定点医疗机构医保制度

1、内蒙医保管理制度先锋社区卫生服务站目 录1、医保组织机构（组长、成员）2、组长岗位职责3、专管员岗位职责4、医保医师岗位职责5、划卡操作员岗位职责6、执业药师岗位职责7、医保工作内部审核制度8、“三个目录”管理制度9、划卡就医流程图10、药品的管理制度11、服务公约12、服务承诺13、参保人员划卡就医费用结账规定14、参保人员政策须知15、参保人员就诊购药须知16、基本医疗保险管理办法17、内蒙古本级职工补充医疗保险基本知识内蒙医保组织机构组长：张玉锁专管员：魏敏组员：王炳信息管理人员：王炳其他：组长岗位职责：1、全面负责基本医疗保险服务工作，组织领导医务人员严格执行国家有关基本医疗保险政策、

2、法规及协议规定并制定有关医保方面的各项规章制度，并做好组织贯彻落实工作。2、组织医务人员参加医保经办部门的培训，同时要做好内部有关医保政策知识的培训、考核工作，做到每月确保一次，并有学习记录。3、做好医保政策的宣传工作，并按规定上墙。同时负责宣传栏的更换，向参保人员及时宣传医保政策。4、负责认真查实参保人员投诉的有关问题，并及时处理。5、负责建立内部审核制度，定期考核，做好审核记录。6、组织落实医保年度考核的各项工作。7、做好与各级医保管理部门的沟通与协调工作。专管员岗位职责：1、负责所分管内蒙医保工作。2、严格执行医保政策、管理办法及各项配套规定，积极配合各级医保工作,协助、配合医保局对参保

3、人员的就医过程进行检查、监督、审核。3、建立健全报表的报送制度，按要求及时准确地做好报表统计；每月5日前将月结算报表、费用明细及登记本报医保局。4、对医保参保人员的医疗费用单独建账，分别核算。及时和医保局对账，做好费用结算工作。5、妥善保存参保人员的处方、检查治疗单，病历等医疗资料。6、负责对全体医务人员进行医保政策的培训，负责向参保人员解释个人账户医保卡内资金的使用与管理规定，以及各项医保政策的咨询工作。7、协助领导做好各项基础工作，确保年度定点医疗机构考核工作达标。医保医师岗位职责：熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各

4、项规定，认真核对参保人员的医疗保险证，医疗保险病历，防止冒名就医、住院等现象。操作员岗位职责：1、熟悉医保三个目录知识，完整、准确的输录参保人员就医购药情况，不得串换医疗项目，不得兑换现金。2、参保人员刷卡就医时，应认真核对人、证、卡，因工作不负责，发生差错，按相关规定处理。3、熟练掌握和操作社保读卡器、刷卡微机，每次就医购药后将刷卡小票，检查治疗单、处方核对后粘贴在一起，定期整理后保存、归档。执业药师岗位职责：熟悉药品管理法律、法规，熟知药品质量控制规范，负责审核医生所开处方的药物是否合理，指导民众合理用药，充分发挥药物疗效，避免药害。医保工作内部审核制度1、组成医保工作管理小组，设组长一名

5、，组员若干名，负责对医保工作中的所有环节进行定期或不定期的监督、指导。2、每月组织职工学习有关医保工作的政策、法规、不定期组织职工进行业务学习，巩固基础理论，提高服务技巧，所有活动记录备案。3、由医保工作管理小组负责监督微机员工作，考核其在岗工作态度，操作技巧，及时提出批评意见。4、当月医保财务报表上报前，由管理小组协调财务部与微机员的工作，对行政主管部门提出问题及时给予答复并进行内部自查。5、内部医保定期综合审核考评工作定为每半年一次，记录备查。三个目录管理制度划卡就医流程图药品的管理制度服务公约服务承诺参保人员划卡就医费用结账规定参保人员政策须知门诊治疗直接划卡结算需住院办理相关手续就医核

6、对人、证、卡出示医保证历、社保卡 参保人员就医流程图明细单持卡人签名参保人员划卡就医须知 一、门诊 参保人员在定点医院凭个人社会保障卡和职工医疗保险证历挂号就医，门诊医疗费用通过社保卡划卡结算，当卡上金额不足时，由参保人员现金支付，也可持外配处方到定点药店划卡购药。 二、住院 参保人员在定点医院住院，必须持本人社保卡和职工医疗保险证历本，并按要求交纳押金，押金出院结算时多退少补，经医院医保部门同意，也可持住院外配处方到定点药店划卡购药，发生的费用并入住院费用一同结算。 三、急诊 参保人员急诊就医必须持本人基本医疗保险证历及社会保障卡，到定点医院急诊科就医，费用直接结算，急诊期为一天。 四、非医

7、保报销费用 参保人员因违法、酗酒、车祸、打架斗殴、工伤（含职业病）意外发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。基本医疗保险管理办法一、 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立1、 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。2、 基本医疗保险费划入个人账户部分，按不同年龄段确定，以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按3.1%的比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休的职工，按3.3%的比例计入个人账户；退休人员按退休金总额3.5%的比例

8、计入个人账户。参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用和在定点零售药店购买购买费用，用个人医疗资金支付。个人医疗账户资金用完后由职工个人现金支付。个人医疗账户资金及利息桂个人所有，主要用于支付门诊就医购药费用，个人账户资金可以结转使用和依法继承。 在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人账户计入此比例不做变动，在下年度核定时同意调整。3、基本医疗保险有参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月份核定一次。年度内不做调整。缴纳标准： （1）、参保单位以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。 （2）、参保人员以上年度职工工资总额为基数，按2%缴纳。（3、参保单

9、位提前退休人员在未达到法定退休年龄之前，其基本医疗保险待遇执行在职人员规定和标准。到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。二、基本医疗保险基金的支付1、基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，按以收定支、收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不的相互挤占。2、个人账户主要用于支付：（1）、在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。（2）、统筹基金起伏标准以下的医疗费用。（3）、统筹基金起伏标准以上，最高支付限额以下有个人负担的医疗费。个人账户不足支付的部分由本人自付。3、统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性病的门诊特殊检查治疗的医疗费用。基本医疗保险一个年度内的最高限额为20.5万元，大额医疗保险基金一个年度内最高支付总额为10万元，公务员补贴一个年度内最高限额为7.5万元。超过自治区医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施的费用，统筹基金不予支付。参保人员统筹基金支付比例基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，按“分段计算，累加支付”的办法执行，统筹基金支付比例见下表：单位：万元%住院医疗费用在职人员统筹基金支付比例退休人员统筹基金支付比例三甲三乙其他三甲三乙其他起付线一3.5 万元8590958893983.5 万元以上9596979697