射频治疗知情同意书_第1页
射频治疗知情同意书_第2页
射频治疗知情同意书_第3页
射频治疗知情同意书_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、贵 州 时 光 整 形 美 容射频治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号诊断治疗建议和介绍医生已告知我进行皮肤 治疗。尊敬的顾客：风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。潜在风险和对策医生告知我射频治疗是一种无创性的治疗手段，也可能发生一些风险，根据病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。1） 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限

2、，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；2） 我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理。若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，如不遵约复诊与治疗即为我自动放弃治疗，责任自负。3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。5） 我理解治疗后胶原增生是一个逐步的过程，达到一定量后才能肉眼见到效果，不可能每个人都相同。6） 我

3、理解如有精神异常病史，药物过敏、有慢性疾病、服用抗凝药及光敏药物、恶性皮肤病史、安装各种治疗性电子设备、使用异维甲酸、怀孕、皮肤填充材料等可能影响或不宜进行射频治疗的情况，治疗前如实告诉医师；7） 极少数人可能发生红斑、水肿、轻度疼痛、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重；8） 套餐治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。（ ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。10） 我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择1）

4、、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生并发症和风险、可能存在其它替代治疗并且解答了关于此次治疗的相关问题，我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。2）、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。3）、我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方案，治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗方案的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 治 疗 记 录 单日期/次数 部位 波长 能量 脉宽 即刻反应 医师 顾客 其它贵州

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论