冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

1、冠状动脉粥样硬化性心脏 之- 心肌梗死 病人的护理,基本概念,急性心肌梗死(AMI) 系由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死 ，产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。研究结果表明，病理上90以上的急性心肌梗死是在冠脉病变基础上有血栓形成，少数亦可由出血、栓塞及痉挛等因素造成。 临床表现为持续而剧烈的胸痛、心电图特征性的动态演变和血清心肌酶水平增高,病因,主要危险因素： 1、血脂异常 TC、TG、LDL增高及HDL降低被认为是危险因素 2、血压 60%-70%冠心病患者有高血压 3、吸烟 吸烟者与不吸烟者比较

2、，发病率和病死率增高2-6倍，被动吸烟也是危险因素 4、糖尿病 糖尿病多伴有高脂血症，比非糖尿病病人发病率高2倍 5、年龄、性别 多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性 6、遗传因素 有家族史者患病危险明显增高达5倍 7、其他 次要危险因素如肥胖、体力活动少、脑力活动紧张，性情急躁、竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格易患,病因与发病机制,冠脉狭窄基础上 （1-2支冠状动脉主支管腔狭窄超过75,斑块增大、破溃出血,血栓形成、栓塞、痉挛,冠脉完全闭塞,心肌持续缺血,心肌梗死,不同程度左心衰,血流动力学改变(心排血量下降、动脉血压下降、心脏收缩力减弱、心率减慢、A血氧含量降低,临床表现,一、先兆

3、约50%-81.2%病人在起病前数日至数周有先兆(乏力、胸部不适、活动后心悸、气急、烦躁、心绞痛等)，多突然发病，其中最常见的为既往无心绞痛者新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，发作较以前频繁、程度较重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，心电图表现明显的缺血性改变,临床表现,二、症状 1、疼痛 为最早出现和最突出的症状，性质和部位与心绞痛相似，但有许多不同之处，疼痛更剧烈，常成难以忍受的压榨、窒息或烧灼感，伴有大汗及烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达1-2小时以上，服用硝酸甘油无效，部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而误诊，少数病人可无疼痛。 2、全身症状 发

4、热，WBC增高血沉增快，多为吸收热导致 3、胃肠道症状 可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛 4、低血压和休克 （心源性休克）20%，心肌广泛坏死，心排血量急剧下降 5、心律失常 （室早、室颤、传导阻滞、） 6、心力衰竭 32-48%（梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致,临床表现,三、体征 1、心脏体征 心界正常或增大；心律可不齐，S1减弱；部分病人可闻及心尖部收缩期杂音；可有心包摩擦音 2、血压 早起可增高外，几乎所有病人均有血压下降 3、其他 伴有心律失常、休克、心衰时可出现相应体征,四、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 2、心脏破裂 3、心室壁瘤 4、栓塞（脑、肾、脾、四肢） 5、心梗后综合症（

5、心包炎、胸膜炎、肺炎等,辅助检查,辅助检查 1、心电图 特征性改变 坏死性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置 动态性演变 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在 定位诊断：V1-3导联示前间壁心梗，V1-5示广泛前壁心梗，、avF示下壁心梗，、avL导联示高侧壁心梗 心律失常 前壁心梗多出现室性心律失常，以室性早搏最多见，频发的、成对出现、多源性或呈R on T现象的室早及短阵室性心动过速为心室颤动的先兆；下壁梗死易发生传导阻滞,辅助检查,2、超声心动图 可了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左室

6、功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全 3、放射性核素检查 可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数 4、实验室检查 白细胞总数增高，血沉加快 心肌坏死标志物升高 TNI-TNT(诊断敏感指标、特异性很高)起病后3-4h后升高，11-24h达高峰，10-14天降至正常；CK-MB升高（4h升高、16-24h达高峰、3-4天恢复正常） 血清心肌酶 CK肌酸激酶，AST天门冬酸氨基转移酶，LDH乳酸脱氢酶,五、心绞痛与心肌梗死的鉴别要点,护理诊断及医护合作性问题,1、疼痛 与心肌缺血坏死有关 2、活动无耐力 与氧的供需失调有关 3、焦虑 与害怕死亡、担心预后有关 4、潜在并发症

7、心律失常、心力衰竭、心源性休克,治疗和护理目标,病人在急性期间护士能及时发现病人的并发症 病人胸痛症状迅速缓解或减轻 病人可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加 病人能采取正确的方法应对焦虑或恐惧 能了解心肌梗死的预防知识和康复知识，以提高生活质量,治疗-恢复再灌注，保护和维持心功能,1、一般治疗 （休息、饮食、吸氧、监护、 2、镇静止痛 3、再灌注治疗 （溶栓、急诊PCI） 4、消除心律失常 5、治疗心力衰竭 6、治疗休克 7、其他治疗 （抗凝、抗血小板聚集、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,一般治疗 1、休息 绝对卧床，避免干扰 2、给氧 给与鼻导管或面罩给氧，高流 3、监护 心率、心律、血压、

8、指脉氧、呼吸、心电 图 4、饮食,治疗-恢复再灌注，保护和维持心功能,二、镇静止痛，减轻心肌耗氧 迅速建立静脉通道、保持输液通畅 对症处理疼痛及烦躁不安，应用止痛镇静药物及硝酸酯类药物（吗啡、度冷丁、罂粟碱、硝酸酯、安定,PICC,治疗-恢复再灌注，保护和维持心功能,三、再灌注心肌治疗与护理 最佳再灌注时间常为3-6h，最多不超过12h 1、溶栓治疗 常用的溶栓剂有尿、链激酶和rp-TA，现在我们应用的是r-PA。其护理包括：询问溶栓的禁忌症(脑卒中、颅内肿瘤、2-4W内活动性出血、未排除住动脉夹层、严重高血压、2-4W创伤手术史)；溶栓前必要检查；配置并输注溶栓药物；观察溶栓后反应（过敏、出

9、血及再通等） 间接判断溶栓再通的指标：胸疼2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回落50%;2h内出现再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出线（14h以内)。直接判断指标是冠脉造影 2、介入治疗的护理,治疗-并发症的观察与护理（1,四、消除心律失常 见于75%-95%的病人，24h内多见，同时监测电解质和酸碱平衡状况（执行医嘱） 五、治疗低血压和休克 休克（心源性休克）的表现为面色苍白、皮肤湿冷、收缩压低于80mmHg、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重可出现昏迷。治疗采用升压、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒,六、治疗心力衰竭 主要表现为急性左心衰（吗啡、速尿、硝酸酯类、A

10、CEI）；减轻左心室前后负荷；右室梗死一开始也可表现为右心衰竭， 七、其他治疗 （抗凝、抗血小板聚集、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACER或ARB,治疗并发症的观察与护理（2,八、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者可发生急性左心衰 1、嘱病人端坐或半卧位，两腿下垂 2、密切观察病情，包括生命体征、神志、出汗、发绀、尿量、咳嗽及末梢循环情况 3、遵医嘱给药，严格掌握输液速度，记录出入量 九、栓塞 多见于起病后1-2周。如果为左室附壁血栓脱落引起体循环动脉栓塞，如果下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞,护理心理护理,一、心理护理 恐惧、焦

11、虑 目标：病人恐惧感减轻，情绪稳定 措施：当病人胸疼剧烈时应有一名护士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行为反应；向病人介绍CCU的环境、各种仪器等；解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧，不利于病情控制；医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作；不要在病人面前讨论病情。 评价,二、饮食护理 目标：病人能遵医嘱合理进食 措施：进食清淡易消化、低钠、低脂的流质或伴流质饮食为宜，进食不易过饱，少食多餐， 。卧床期间协助洗漱、进食 评价,三、用药观察与护理 目标：用药期间顺利无不良反应发生 措施：合理安排各输液通路和输液速度，保证各种药物准确及时输入，注意观察各种药物治疗效果及副作用 评价,四、卧

12、位及活动的指导 目标：卧位舒适、能遵医嘱进行活动 措施：指导患者绝对卧床休息，避免一切可增加心脏负担的活动，以减轻心肌耗氧量，减少并发症发生，（1-3天、4-6天、第2周、第3-4周） 评价,五、皮肤护理 目标：住院期间皮肤完整无压疮 措施：评估患者皮肤情况 保持床单位的舒适、清洁、平整、干燥， 协助患者及时更换衣服 协助患者按时翻身，活动四肢 评价：皮肤完整，无红肿及破溃现象发生，无压疮发生,六、睡眠指导 目标：每日睡眠在6-8h左右，睡眠质量好 措施：评估 患者睡眠情况 保持病室安静，减少探视，固定陪人，保证充足的睡眠 评价,七、排便 目标：保持大便通畅，减轻心脏负担 措施：首先评估排便状

13、况；指导病人采取通便措施；嘱病人勿用力排便，卧床期间协助大小便；必要时排便前可含服硝酸甘油、使用开塞露、灌肠 评价,八、出入量统计 目标：24小时出入基本平衡 措施：观察尿液的颜色、性质及量。 指导患者准确记录24小时出入量液量 评价,健康指导,1、指导病人掌握积极预防和控制冠心病的危险因素的预防保健知识 2、病人生活方式（包括）的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。学会一般的冠心病相关知识及急救常识。 3、建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。应该对病人的活动内容、活动量、活动中注意事项进行具体指导。 4、指导病人遵医嘱服药,预防 一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病和MI病史者应预防再次梗死和其他心血管事件 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳了以A、B、C、D、E为符号的五个方面 A: 抗血小板聚集；抗心绞痛治疗-硝酸酯类制剂 B：预防心律失常-减轻心脏负荷；控制好血压 C: