劳动能力鉴定申请书

1、劳动能力鉴定申请书（文章一）：劳动能力鉴定申请书范文具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系xx市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2xx 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经xx 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。2xx 年 5 月在xx医科大学附属一院 (4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。2xx 年 7 月 6 日经 xx市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经xx市人民医院、xx医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物

2、理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 (1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向xx市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 xx市劳动能力鉴定委会员工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家 属：袁长秀清江中心卫生院法人：李家果 (电话xx年七月二十九日（文章二）：工伤职工姓名: 工

3、伤职工姓名:xx;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: xx省xx 市;职业：吊车装卸工;身份证件号码 家庭住址：xx省xx市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称：xx 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：2xx 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：2xx 年 7 月 26 日，伤残玖 级申请再次鉴定的事实与理由2xx 年 1 月 8 日

4、 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往xx市人民医院住院治疗。 2xx 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【2xx】552 号工伤认定通知书。 2xx 年 7 月 9 日，xx市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【2xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：（1）、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;（2）、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;（3）、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，xx市劳动能

5、力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【2xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：（1）、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;（2）、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。此致 xx省劳动能力鉴定委员会申请人：二一年八月三日（文章三）：xx市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日第 一 联 社 保性别：年龄：受伤时间：工伤认定书编号：申请须知： （1）、

6、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份; （2）、工伤认定书原件及复部 门（3）、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;（4）、存 根与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份;（5）、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原（6）、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;（7）、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定

7、结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往xx市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， xx市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达; 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：自 行 领 取xx市劳动能力鉴定申请书xx市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日第 二 联 申 请性别： ：年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：申请须知

8、：（1）、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份;（2）、工伤认定书原件及复印件（3）、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;（4）、与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份;（5）、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原（6）、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;（7）、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意（文章四）：伤(患)者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号：