（完整版）市政道路质检表

1、 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 1.1观感质量评价记录（道路工程）单位（子单位）工程质量竣工验收记录WSZL1工程名称施工单位道路类型项目经理工程造价标书单位项目技术负责人制表人年开工日期合同日期？ 年月日竣工日期月日序号项 目验收记录验收结论共 分部，经查分部符合12分部工程标准及设计要求 分部共项，经审查符合要求质量控制资料核查项，经核定符合规范要求项共核查共抽查项，符合要求项，项，安全和主要使用功能核查及抽查结果项，符合要求3经返工处理符合要求项共抽查项，符合要求项，45观感质量检验综合验收结论不符合要求项建设单位填写建设单位（公章）监理单位施工单位（公章）（公章）单位（项目）负

2、责人总监理工程师单位负责人日参加验收单位年 月 日年月 日年月设计单位（公章）单位（项目）负责人年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 1.1观感质量评价记录（道路工程）单位（子单位）工程观感质量评价记录附表 1-1工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号检查项目抽查质量情况好 中差表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物；1沥青混凝土面层水泥混凝土面层面层与附属构筑物接顺，无积水现象。板面平整密实，边角整齐、无裂缝，无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范围内

3、全部贯通。234铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象。坡道口与路面高差符合要求人行道面层（含无障碍设计）各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合；加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹；井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。检查井井盖安装座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致；56立（平）沿石平沿石表面平整，不阻水。井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固；混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密；符合收水要求，周边无积水。雨水斗 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 1.

4、1观感质量评价记录（道路工程）交通设施各种交通设施位置准确、安装牢固、线形美78（公交站台、安全岛及隔离墩、护栏等）观，表面整洁。砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、饱满、直顺，变形缝垂直贯通，做法规范；混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅。挡土墙观感质量综合评价评价结论观感质量评价组（签字）：年 月日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 2.1安全及使用功能评价记录（道路工程）单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录附表 2-1工程名称施工单位单位工程道路工程子单位工程序号安全和功能检查项目资料核（抽）查情况功能评价结果应测点数：实测点数：抽查点数：抽查结果

5、：12路面厚度应测点数：实测点数：设计值：（每车道每 20米）路基、路面弯沉试验（0.01mm）（0.01mm）代表值：应留置试块：实际留置标养试件：应留置同养试件：实际留置同养试件：设计值：组组组组3混凝土路面弯拉强度（MPa）代表值：（MPa）应测点数：（每 200米一处）实测点数：45摩擦系数构造深度设计值：代表值：应测点数：（每 200米一处）实测点数：设计值：代表值：mmmm评价结论安全及使用功能评价组（签字）：年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录单位（子单位）工程质量保证资料评价记录附表3工程名称单位工程施工单位序号资料名称核查意见123施工组织

6、设计、施工方案及审批记录施工图设计文件会审、技术交底记录设计变更、洽商记录原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告（须一一对应）45施工试验报告及见证检测报告施工记录67测量复核及预检记录隐蔽工程检查验收记录工程质量检验评定资料使用功能试验记录工程质量事故及调查处理资料竣工测量资料891011121314竣工图工程竣工验收文件评价结论质量保证资料评价组（签字）：年 月日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录单位工程分部工程检验汇总表WSZL2工程名称施工单位单位工程名称项目经理项目技术负责人外观检查标书规定的制表人序号质量情况123456

7、序号1分部（子分部）工程名称路基合格率（ % ） 质量情况2基层3面层41沥青混合料面层2.水泥混凝土面层3.铺砌式面层广场与停车场人行道56789挡土墙10附属构筑物（牙石、雨水支管与雨水口、路灯管线与基础）111213平均合格率（ %）检验结果施工负责人质量检查员日期说明 :路灯管线与灯座作为道路附属工程内容之一 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录分部（子分部）工程检验记录WSZL3工程名称施工单位单位工程名称项目经理分部工程名称项目技术负责人质量检查员制表人施工负责人日期序分项工程名称号检验批数合格率（ %）质量情况12345678910111213质量控制资料

8、安全和功能检验（检测）报告观感质量验收分部（子分部）工程检验结果平均合格率（%）施工单位项目经理：年月 日参加监理总工程师：监理（建设）单位（建设单位项目专业技术负责人）验收单位年月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录分项工程质量检验记录WSZL4工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理分部工程名称检验批数项目技术负责人制表人序检验批部位、区段号施工单位自检情况监理（建设）单位验收情况验收意见合格率（ %）检验结论12345678910111213141516平均合格率（ %）施工项目技术负责人 项目部技术负责人还是标书规定的负责人单位检查结果验监理工程师

9、收（建设单位项目专业技术负责人）结论年月日年 月日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录土方路基工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1路基压实度第 6.3.12-2条应测点，实测点。2弯沉值设计规定应测点，实测点。1路床外观质量第 6.8.1-3条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数

10、（%）路床纵断工程（ mm）20路床中线偏位（ mm）100路床平整度（ mm）20-20，+10-20 30 15一般项目土路基允许偏差不小于设计+附加宽度路床宽度（ mm）40220-50cm0.3%且不反坡路床横坡 20边坡 20不陡于设计值平均合格率：%检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录挖石方路基工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名

11、称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主 1上边坡必须稳定，严禁有松石、险石规范要求控项目检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测点数合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%）挖石路床纵断工程（ mm）路床中线偏位（ mm）+50，-100 30方路一般项目1基允不小于设计 +路床宽度（ mm）附加宽度许偏不陡于设计值边坡差平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验

12、收结论（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录填石方路基工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1压实度、沉降差设计规范要求应测点，实测点。路床顶面嵌缝牢固，表面均匀、平1规范要求规范要求整、稳定无推移、浮石。2边坡应稳定、平顺，无松石。检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测合格合格率（mm）1 2 3 4 5 6

13、7 8 9 10点数点数（%）路床纵断工程（ mm）-20+10填一般项目石路床中线偏位（mm）30路基允许偏差路床平整度（ mm）20不小于设计 +3路床宽度（ mm）附加宽度 0.3%且不反坡路床横坡边坡不陡于设计值平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录路肩工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位桩号技术负责人交方

14、班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录符合规范要求1肩线应顺畅表面平整，不积水不阻水2路肩压实度应大于或等于 90%规范要求设计要求符合设计要求检查结果、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）应测点数合格合格率点数（%）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10一般项目宽度（ mm）不小于设计规定设计宽度为 查 8点 7点合格路肩允许偏差横坡1%且不反坡3平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业

15、技术负责人）年月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录石灰土基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1土第 7.2.1.1条主控项目2石灰第 7.2.1.2条第 7.2.1.3条设计要求3水4压实度5无侧限抗压强度1表面设计要求第 7.8.1.4条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测点数合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%

16、）中线位移石20灰纵断高程基层15一般土基（mm）底基层基层2010平整度项 2 础（mm）15底基层目允许偏差不小于设计+附加宽度宽度为检查点点合格宽度（mm）0.3%且不反坡横坡厚度（ mm）10平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位基层桩号技

17、术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1土第 7.2.1.1条第 7.2.1.2条第 7.2.1.3条设计要求主控项目2石灰3水4压实度5无侧限抗压强度1表面设计要求第 7.8.1.4条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测点数合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%）中线位移石20灰土基基层15纵断高程一般（ mm）底基层基层2010平整度项 2础（ mm）15底基层目允许偏差不小于设计+附加宽度0.3%且不反坡宽度（ mm）横坡厚度（ mm）10平均合格率： %检验

18、结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查项目专业质量检查员：符合规范要求评定结果年 月 日专业监理工程师：合格监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录石灰、粉煤灰稳定钢渣基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1土第 7.2.1.1条第 7.2.1.2条第 7.2.1.3条设计要求主控项目2石灰3水

19、4压实度5无侧限抗压强度1表面应测点，实测点。设计要求第 7.8.1.4条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）中线位移石20基层底基层基层 15201015纵断高程灰（mm）一般土基平整度（mm）底基层项 2础不小于设计+附加宽度目允许偏差宽度（ mm）0.3%且不反坡10横坡厚度（ mm）平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量

20、保证资料评价记录水泥稳定土类基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人施工负责人接方班组检验日期交方班组制表人工程数量CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1土主 2水泥控 3水第 7.5.1.1条第 7.5.1.2条第 7.2.1.3条项 4目第 7.5.1.3设计要求设计要求粒料条5压实度应测点，实测点。6无侧限抗压强度1表面第 7.8.2.4条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）水中线位移

21、20泥纵断高程稳基层15（mm）定一201015底基层基层般土基层允许偏差平整度项 2目（mm）底基层不小于设计宽度（ mm）+附加宽度0.3%且不反坡横坡厚度（ mm）10平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录级配砂砾（砾石）基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期

22、制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1集料第 7.6.2条2压实度设计要求应测应测点，实测点，实测点。点。3弯沉值1表面设计要求第 7.8.3.4条检查结果、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）应测合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）中线偏位（ mm）2015级配砂石允许偏差基层纵断高程（mm）底基层基层2010一平整度般（mm）15底基层项 2目不小于设计 +附加宽度宽度（ mm）0.3%且不反坡横坡砂石砾石+20-10厚度（mm）+20-10%层厚平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工

23、单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月日日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录级配碎石（碎砾石）基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1级配碎石、嵌缝料第 7.7.1条2压实度3弯沉值1表面设计要求设计要求应测应测点，实测点，实测点。点。第 7.8.4.4条检查结果、实测点偏

24、差值或实测值允许偏差项目应测合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）级中线位移20配15纵断高程基层砂一（ mm）底基层基层2010石基层允许偏差般平整度（ mm）项 2目底基层15不小于设计+附加宽度0.3%且不反坡宽度（ mm）横坡厚度（ mm）10平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查项目专业质量检查员：评定结果年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录沥青碎石基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工

25、程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主 1沥青碎石原料控第 8.5.1条2压实度设计要求应测应测点，实测点，实测点。点。项目 3弯沉值设计要求1表面第 7.8.5条检查结果、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）应测合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沥点数（%）青中线偏位（ mm）2015碎石基层允许偏差一纵断高程（ mm）平整度（ mm）般10不小于设计 +附加宽度项 2目宽度（ mm） 0.3%且不反坡横坡厚度（ m

26、m）10平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录沥青贯入式基层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人施工负责人接方班组检验日期交方班组制表人工程数量CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项1沥青、集料、嵌缝料2压实度第 9.4.1条设计要求设计要求应测应测点，实测点，实

27、测点。点。目 3弯沉值1表面第 7.8.6.4条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测合格合格（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数点数率（%）沥青中线位移20纵断高程基层15灌入式基层允许偏差（mm）底基层基层2010一平整度般（mm）15底基层项 2目不小于设计+附加宽度0.3%且不反坡宽度（ mm）横坡厚度（ mm）10沥青总用量0.5%平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月 日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）监理（建设）单位验收结论年月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资

28、料评价记录透层、粘层、封层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位面层透层桩号技术负责人施工负责人交方班组工程数量接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录采用沥青的品种、标号封层粒料12第 8.5.3条质量、规格主控项目1封层油层与粒料洒布外观质量第 8.5.3.3条检查结果、实测点偏差值或实测值项目宽度允许偏差（ mm）应测点数合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%）一般项目设计规定2平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位

29、检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）监理（建设）单位验收结论年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录热拌沥青混合料面层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1原材质量、出场温度、配比2压实度、厚度、弯沉值第 8.1，8.5.4，8.2.5条主控项目设计要求应测点，实测点。外观质量1第 8.5.1.3条检查结果

30、、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）应测合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）热拌纵断高程中线偏移15 20沥青快速路、 1.5 2.4 5一般项目混标准差主干路次干路、支路平合值整度2 料面最大间隙次干路、支路层允宽度设计值许横坡0.3%且不反坡误井框与路面高差 5差平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录冷拌沥青混合料面层工程检验批质量验收记录表WSZL

31、5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录乳化沥青品种、性能和集料的规1第 8.1条主控项目格、质量2压实度3面层厚度1外观质量冷第 8.5.2.2条第 8.5.2.3条第 8.5.2.4条应测应测点，实测点，实测点。点。检查结果、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）20应测合格合格率拌沥青混合料面层允许误差1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数点数（%）纵断高程一般项目中线偏移平整度 20 102宽度横坡设计值0

32、.3%且不反坡井框与路面高差 5平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录沥青贯入式面层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1沥青、乳化沥青、集嵌缝料质量2压实度设计要求主控项目设计要求设计要

33、求应测应测点，实测点，实测点。点。3弯沉值4面层宽度第 9.4.1.4条第 9.4.1.5条1外观质量检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差合格项目（mm）沥应测点数合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10率点数（%）青纵断高程15 20灌入一般项目中线偏移平整度宽度式 7设计值0.3%且不反坡2面层横坡允许井框与路面高差 5偏差沥青总用量0.5%平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录沥青

34、表面处治工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1沥青、乳化沥青品种、指标和规格设计要求主控项目1外观质量第 9.4.2.2条检查结果、实测点偏差值或实测值项目允许偏差（ mm）应测点数合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%）沥青表面处治允许偏差纵断高程中线偏移15 20一般项目平整度宽度 7设计值0.3%且不反坡2横坡厚度弯沉值+10，-5符合设计要求0.5%沥青总用量平

35、均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）项目专业质量检查员：施工单位检查评定结果年年月 日专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）监理（建设）单位验收结论月 日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录水泥混凝土面层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组检验日期制表人CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主 1原材料第 10.8.1.1条第 10.8.1.2条控项目2混凝土面层1外观质量2伸缩缝第 10.

36、8.1.2.4条第 10.8.1.2.5条允许偏差检查结果、实测点偏差值或实测值（mm）项目应测合格点数合格率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10快速路次干路、支路点数（%）、主干路水泥混凝土面层允许偏差纵断高程15 20中线偏移一平整度 1.2 2标准差值般最大间隙 3 5项目 3井框与路面高差横坡 30.3%且不反坡0，-20 3宽度相邻板高差纵缝直顺度横缝直顺度蜂窝麻面面积 10 10 2平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日专业监理工程师：监理（建设）单位验收结论（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设施工程

37、质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录料石面层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主 1石材质量、外形尺寸设计要求规范要求符合设计要求符合规范要求符合规范要求控2砂浆平均抗压强度项目铺砌牢固规范要求1外观质量项目第 11.3.1.3条检查结果、实测点偏差值或实测值应测允许偏差合格点数合格率（mm）12 3 45 67 89 10点数（%）纵断高程 10 20料石面层允许偏差中线偏移平

38、整度宽度一般项目 3设计值0.3%且不反坡2横坡井框与路面高差 3相邻板高差纵横缝直顺度缝宽 2 5+3，-2平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月日 市政基础设施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录预制混凝土砌块面层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单

39、位检查评定记录1 砌块的强度2 砂浆平均抗压强度3 铺砌牢固设计要求规范要求主控项目规范要求1 外观质量第 11.3.1.3条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目预应测合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数（%）制纵断高程混15凝土砌块面层允许偏差 20中线偏移平整度宽度一般项目 5设计值0.3%且不反坡2横坡井框与路面高差相邻板高差纵横缝直顺度缝宽 4 3 5+3，-2平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年年月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）月 日 市政基础设

40、施工程质量竣工验收用表附表 3质量保证资料评价记录混凝土垫层工程检验批质量验收记录表WSZL5工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称项目经理质量检验员分部工程名称验收部位技术负责人交方班组工程数量施工负责人接方班组制表人检验日期CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范的规定施工单位检查评定记录1垫层标号强度2原材质量3纵横坡度1外观质量设计要求设计要求主控项目设计要求第 11.3.1.3条检查结果、实测点偏差值或实测值允许偏差项目应测点数合格点数合格率（mm）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（%）15混凝土垫层允许偏差纵断高程中线偏移平整度宽度 20 5一般项目设计值20.3%且不横坡反坡井框与路面高差 4厚度设计值平均合格率： %检验结论：专业工长施工班组长（施工员）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设