冠心病治疗方法的选择

1、冠心病治疗方法的选择,冠心病治疗目的,提高患者生活质量 延缓病变进展 降低死亡率、致残率,冠心病治疗方法,药物治疗 冠脉介入治疗 冠脉旁路移植手术治疗 激光心肌打孔 基因治疗/血管再生疗法 干细胞移植,慢性稳定型心绞痛的治疗选择,ACC / AHA行PCI的建议,ACC / AHA行PCI的建议,I类 无症状心肌缺血或没有糖尿病的患者，同时1支或2支冠状动脉有1个以上的严重狭窄并适合做PCI，其成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟行PCI的血管必须供血于大面积存活心肌（证据级别：B,ACC / AHA行PCI的建议,IIa类 除了有中等面积的心肌有受累危险，或者患者有糖尿病外，临床和解剖形态

2、学的要求与I类相同（证据级别：B） IIb类 无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有=3支冠状动脉适合做PCI，手术成功的可能性大，发生并发症和死亡低危。拟行PCI的血管必须供血于中等面积存活心肌。根据医生判断，应当有ECG负荷试验、核素负荷成像、UCG负荷试验或动态ECG监测或冠状动脉内生理学检查提示心肌缺血的证据（证据级别：B,ACC / AHA行PCI的建议,III类 不符合I类或II类标准，并有下述情况的，不适合PCI 仅小面积存活心肌有受累危险 无心肌缺血的客观证据 介入治疗成功可能性小的病变 轻微症状不可能是由于心肌缺血所引起 有使并发症或死亡率危险增高的因素 左主干病变 非严重狭窄5

3、0%（证据级别：C,ACC / AHA行CABG的建议,ACC / AHA行CABG的建议,类 显著的左主干狭窄 相当于左主干狭窄，即左前降支,回旋支近端显著狭窄(70) 3支血管病变(左室功能异常的患者如EF0.50，对生存的益处更大) 2支血管病变伴有左前降支近端狭窄和EF0.5 12支血管病变不伴有左前降支近端狭窄，但是无创检查显示有大面积可存活的心肌 尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得客观心肌缺血的证据,ACC / AHA行CABG的建议,a类 LAD近端狭窄伴1支血管病变 12支血管病变不伴有显著LAD近端

4、狭窄，但是无创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血 b类 12支血管病变不累及LAD近端,ACEM试验,第一个对比研究PTCA与药物治疗单支血管病变的试验，随访6个月 结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞痛，且进行运动试验的结果更好 对比研究药物、PTCA和CABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.5年 结论：在平均3年的随访中， CABG、PTCA和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、MI发生率相似。PTCA组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间CABG组患者心绞痛状态显著较好,PTCA组 n=105例,药物组 n=107例,P值,死 亡 0 1 0.5,心

5、肌梗死 5 3 未报,无心绞痛发作 61 47 0.01,N Engl J Med, 1992, 326:10-16,PCI与药物治疗,与药物治疗相比，PCI能迅速缓解心绞痛，并能耐受较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。 在无或轻微症状病人中，情形却不同，PCI与药物治疗相比似乎无明显改善,MASS试验,对比研究药物、PTCA和CABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.5年 结论：在平均3年的随访中， CABG、PTCA和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、MI发生率相似。PTCA组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间CABG组患者心绞痛状态显著较好,药物治疗组 PTCA组

6、CABG组 P值,MACE % 17 24 3 0.01,死亡 % 0 1.4 1.4 NS,MI % 2.8 2.8 1.4 NS,随访无心绞痛% 32 82 98 0.01,J Am Coll Cardiol, 1995, 26:1600-1605,ARTS试验,对比观察支架和CABG治疗多支血管病变疗效。入选1205例病人，随访3年,结论：两组3年无事件生存率无明显差异，PCI组再次血运重建率高，导致该组价格效益比高,1年 3年 1年 3年,P0.001,Circulation. 2004 Mar 9;109(9):1114-20,8个随机临床试验Meta分析（RITA、 GABI、 E

7、RACI，Toulouse、Swiss、EAST、CABRI和MASS,评价PTCA与CABG治疗冠心病患者的价值，共入选3371例患者（ 1710例PTCA ， 1661例CABG ），平均随访2.7年 两种直接血运重建策略预后无差异。在PTCA组需要进行更多再次血运重建。PTCA组1年心绞痛缓解少于CABG组，但这种差异随访3年已无统计学意义,死亡 死亡或非致命性MI 再次血运重建 1年心绞痛 3年心绞痛,PTCA组 4.6 7.9 33.7 17.2 17.5,CABG组 4.4 7.6 3.3 10.8 14.1,RR值 1.08 1.10 1.56 1.22,95%CI 0.79-1

8、.50 0.89-1.37 1.30-1.88 0.99-1.54,P值 NS NS 0.0001 0.05 NS,Lancet, 1995, 346:1184-1189,4项临床试验的荟萃分析（ARTS-1、SoS、ERACI-2和MASS-2,P0.05,比较CABG与支架治疗多支血管病变，入选3051例病人（1518例做PCI植入支架，1533例做CABG），观察1年时的第一终点（死亡、非致命性MI、脑卒中）和MACE事件（死亡、非致命性MI、脑卒中、再次血运重建,结论：低危病人PCI的临床预后（死亡、脑卒中、非致命性MI）与CABG相近似。CABG血运重建较完全，PCI再次血运重建率较

9、CABG高4倍,P=NS,第一终点 MACE事件,J Am Coll Cardiol, 2001, 37:51-58 N Engl J Med, 2001, 344:1117-1124,ARTS II 试验,PCI与CABG,基于8年随访的一些临床试验，PCI与CABG相比在死亡率无明显差异。 在早期无支架时代，3年随访的一些试验显示CABG较PTCA可明显获益，但在最近的很多支架与CABG的对比试验中，这种相对获益却不存在。 尽管CABG的死亡率由无支架时代的5.2%降低到支架时代的3.5%，但赞成CABG的趋势却没有了。 支架治疗有反复再次血运重建的危险 PCI和CABG都能很好的缓解症状

10、,在稳定心绞痛特殊亚组病人中PCI适应症,慢性闭塞病变（CTO） 在PCI中的成功率是最低的。当导丝成功穿过闭塞病变到达远端血管腔，支架植入即可获得满意的效果。 高外科风险的病人 有严重左室功能不全的病人应用PCI可获益 多支血管和/或糖尿病 CABG与PCI相比可在生存率上获益,慢性闭塞病变,什麽是慢性闭塞病变,血管完全闭塞 时间3月 约占PCI的5-15,慢性闭塞病变,单支血管CTO进行PCI的指征: 药物治疗不能控制的心绞痛 冠脉造影显示为较高手术成功机会的CTO 多支血管闭塞应行CABG治疗,容易成功的CTO,功能闭塞病变 闭塞时间12周 闭塞段长度15mm 鼠尾状断端 非边支处闭塞

11、没有桥侧支形成,Dimitris G. et al. Hellenic J Cardiol 44; 136-142, 2003,临床处理中常见的问题,缺乏心肌缺血证据时对闭塞病变进行处理（病例） 当闭塞病变难于处理时舍去闭塞病变，而对于可以处理的简单病变进行处理（病例,病例1,男性，58岁 10年前广泛前壁心梗 高血压病史10年 因复发性右腹股沟斜疝入普外科 BP 130/80mmHg，HR 80bpm 初步诊断： 右腹股沟斜疝 CAD OMI,临床资料：心电图,冠脉造影结果,问题: 治疗方案的选择,A.药物治疗 B.先行外科手术,择期PCI C.先行PCI,择期外科手术 D.CABG,病例2

12、,男性，48岁 入院日期：05-03-16 出院日期：05-05-12 发作性胸闷、气短、心前区不适4年，加重24天 05-02-23外院急性后壁心梗,冠脉造影结果,此例治疗方案选择,A.内科保守 B.介入治疗 C.CABG,PCI过程及结果,PCI过程及结果,下一步治疗策略,A.STOP B.PCI C.CABG,PCI过程及结果,LAD-具体支架型号不详,PCI过程及结果,室颤,左主干病变,什么是左主干病变及左主干等同病变,左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%10%。 左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端) 以

13、及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变,Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44,ACC/AHA指南,1988年，左主干病变为PTCA的禁忌 2001年，左主干病变为CABG首选，PCI的III类适应症 2004年，左主干病变为药物支架IIb类适应症，CABG仍为首选治疗,低危左主干病变：年龄75、LVEF40%和参考血管直径3.6mm。其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为02%。 外科手术高危或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率为6%13%。 Marco J, Fajadet J.

14、EuroPCR, 2004, 172-81,无保护左主干病变的手术风险,无保护左主干病变,医疗过程中的情况: 病变简单,低危,可以考虑PCI 高危病变:应行CABG LVEF40% 二尖瓣返流 心功能不全 多支病变 不能打通的闭塞病变,总结：稳定心绞痛,稳定心绞痛，以及几乎所有的亚组病变引起的缺血症状， PCI是首选的血运重建方式，但有一种除外：慢性闭塞病变，导丝不能通过。 在早期的试验中，CABG在生存率上较无支架时代的单纯PTCA有小的获益。但是，应用支架联合药物治疗后，PCI的结果得到明显改善,病例3,李XX，女，68岁 主因“阵发胸痛5年，加重20天” 血脂：TC146 mg/dl,

15、TG60 mg/dl ,LDL77 mg/dl 心电图：窦性心动过缓 超声心动：EF70%，舒末内径44mm SPECT：左室心肌未见缺血改变 入院诊断： 胸痛待查： 冠心病 心绞痛,冠脉造影提示：LAD近中段狭窄60,如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI C：CABG,病例3治疗选择-药物,肠溶阿司匹林：100mg qd 倍他乐克：25mg bid 鲁南欣康：20mg bid 舒降之：20mg qn,病例4,张XX，男，64岁 主因“阵发胸痛8年，加重1周”入院 血脂：TC202mg/dl，TG102mg/dl，LDL105mg/dl 心电图：V 1-3 T波倒置 TnI : 0 入院诊断

16、： 冠心病 劳累性心绞痛（CCS 2级） 高血压病（2级，高危,冠脉造影示：LAD狭窄90%，LCX和RCA未见异常,如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI C：CABG,病例4治疗选择-PCI,于LAD近段植入Cypher3.0*13mm支架一枚,病例5,吴国X，男，70岁 主因“发作性胸痛2年，加重半年”入院 心电图：II、III、AVF、V1-5导联见病理性Q波 超声心动：节段性室壁运动异常，EF68% 入院诊断： 冠心病 劳累性心绞痛,冠脉造影示：LAD近段狭窄95%，LCX中段不规则，RCA远段狭窄90,如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI C：CABG,病例5治疗选择-CABG,

17、非LAD的单支病变给予CABG,治疗错误-病例6,病例6,魏XX，女，65岁 主因“阵发胸闷，胸痛5年，加重2月”入院 心电图：II、III、AVF导联ST段下移0.03mV 超声心动：EF65% TnI:0.1ng/ml 入院诊断： 冠心病 不稳定心绞痛 高血压病（3级,冠脉造影示：RCA中段狭窄90%，LAD、LCX斑块形成,病变6处理-行CABG术,病例6处理是否恰当，你如何选择治疗方式,请选择 A ： 药物治疗 B ： PCI C： CABG,NSTE-ACS的治疗选择,NSTE-ACS危险分层,在UA或NSTEMI病人中，高危组与低危组相比，早期行PCI组可明显获益 以下高危病人可迅

18、速进展为心肌梗死或死亡，应该在48小时内行冠脉造影： 再发静息心绞痛 ST段动态演变：ST段压低超过0.1mv或暂时（30分钟以内）的ST段抬高超过0.1mv TnT,TnI,或CK-MB升高。 在观察期间出现血流动力学的不稳定 严重心律失常（室速或室颤） 早期的梗死后心绞痛 糖尿病,NSTE-ACS的危险分层,下列临床表现对NSTE-ACS的危险评估也有一定的帮助 年龄大于65-70岁 已知的CAD、MI病史，或既往PCI或CABG史 充血性心力衰竭，肺水肿、新的二尖瓣关闭不全返流杂音 BNP或NT-proBNP水平超过上限 肾功能不全,ACC/AHA关于UA/NSTEMI早期有创与保守策略

19、的建议,ACC/AHA关于早期有创与保守策略的建议,I级建议：UA/NSTEMI患者如有下列高危特征之一行早期有创策略（A类证据） 尽管采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血 肌钙蛋白I/T浓度升高 左室收缩功能障碍(LVEF0.40) 血流动力学不稳定 新出现的ST段下移 复发性心绞痛/心肌缺血患者伴充血性心衰症状、S3奔马律、肺水肿或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 无创负荷试验有高危的表现 持续性室性心动过速 6个月内做过PCI 既往做过CABG,TACTICS-TIMI18 试验,比较早期保守治疗和早期有创治疗，入选2220例UA/NSTEMI患者，随访6个月 结论

20、：对于接受Tirofiban治疗的UA/NSTEMI患者，早期介入治疗组主要终点事件（死亡、MI或6个月再住院）明显低于保守治疗组，肌钙蛋白阳性者获益更大,有创 保守 n=1114 n=1105 P值,死亡、非致死性MI或因ACS再住院 177 215 0.025,死亡或非致死性MI 81 105 0.05,死亡 37 39 0.74,致命或非致命性MI 53 76 0.029,因ACS再住院 123 152 0.054,N Engl J Med. 2001; 344: 18791887,FRISC II: 12月结果,NSTE-ACS行PCI的适应症,手术 适应症 建议级别和证据水平 支持证

21、据水平A或B的 随机试验 早期PCI（48h） 高危NSTE-ACS I A FRISC-II TACTICS-TIMI 18 RITA-3 立即PCI（2.5h） 高危NSTE-ACE IIa B ISAR-COOL 冠脉de novo病变 常规支架 所有NSTE-ACS I C,总结：NSTE-ACS,NSTE-ACS病人首先应该进行危险分层。 NSTE-ACS病人早期（48小时内）侵入（PCI或CABG）仅在高危组中治疗可明显获益。 延期的介入治疗不能改善临床结果,病例7,郭X，女，53岁 主因“反复胸痛2年，加重2天”入院 血脂：TG142mg/dl，TC190mg/dl，LDL 10

22、7mg/dl TnI：0.5ng/ml 超声心动示LVEF：32% 入院诊断： 冠心病 不稳定心绞痛(高危) 高血压病（3级，极高危,冠脉造影提示：LAD近段狭窄95%，LCX中段狭窄95%，RCA近中段长病变，最窄80,如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI C：CABG,病例7治疗策略,请选择 A：早期保守策略 B：早期有创策略,病例7治疗选择-早期PCI,于LAD植入Cordis BX3.0*18mm支架，LCX植入Pixel2.5 *28mm支架，RCA植入Cordis BX3.0*28mm支架,病例8,王书X，女，65岁 主因“阵发心前区痛6年余，加重1月”入院 有高血压病史10年，

23、糖尿病史3年 空腹血糖： 133mg/dl 心电图：V1-5导联T波低平 超声心动：EF69%，舒末内径43mm 入院诊断： 冠心病 不稳定心绞痛 高血压病（3级） 糖尿病（2型,冠脉造影示：左主干末端狭窄30%，LCX中远段狭窄70%，近段狭窄70%，RCA中段闭塞,病例8处理-CABG,乳内动脉桥,病例8,于CABG术后50天，开始反复活动后胸痛，轻微活动即有症状 遂行再次造影,再次冠脉造影示：左主干末端狭窄30%，LCX中远段狭窄70%，近段狭窄70%，RCA中段闭塞，SVG开口闭塞，IMA与LAD吻合口狭窄30,于LCX中远段及近段行PTCA术，左主干至LAD开口植入药物洗脱支架1枚，

24、效果佳,急性ST段抬高心肌梗死,治疗方式的选择,STEMI行PCI需要有经验的和介入数量足够多的介入心血管医生团队，同时有技术熟练的助手支持 正规的介入中心才可以应用PCI代替溶栓治疗 在比较溶栓和直接PCI治疗STEMI的很多试验中，介入中心的年介入量很多，操作医生也很有经验，并且时间耽搁少。因此，试验结果不适用于所有的介入中心。 多支血管病变，直接PCI 应该仅开通梗死相关血管，非梗死相关血管则在以后随访中有客观缺血证据时再行治疗,直接PCI,直接PCI指在胸痛症状发生后的12小时内用介入手段开通梗死相关血管，之前不用溶栓治疗。 溶栓和直接PCI的明显不同是，在短期和长期的随访中，直接PC

25、I 可使再缺血的发生率由溶栓的21%降到6%。 当病人12小时内出现胸痛症状而医院无PCI条件，且为溶栓禁忌症时，毫无疑问，应该立即转院到有PCI条件的医院，因为PCI是迅速开通梗死相关血管的唯一办法,直接PCI,溶栓禁忌症的病人，致死率和致残率高。 决定是否转院行PCI也依赖于对病人的临床危险评估。 选择PCI或溶栓，也经常通过衡量转运延迟时间和并发症来定。 在胸痛发作3小时内，溶栓是可行的方案，因为在最初的3小时内，两种再灌注策略在降低梗死面积和死亡率上是相似的。 在胸痛症状发作3小时内选择直接PCI而不是溶栓的主要原因是预防中风。 在症状发生后3-12小时内，直接PCI明显优于溶栓。 随

26、着病人症状发作到开始再灌注治疗的时间的增加，MACE发生率在溶栓后也明显增加，而PCI后则保持相对稳定,PCI与溶栓：时间就是一切,PCI-Related timi delay:door-to-balloon与door-to-needlle相比所延迟的时间 RCT：随机对照试验 N：病例数 若door-to-balloon时间比door-to-needlle延迟超过60分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低死亡率,Nallamothu et al. Am J Cardiol 2003;92:824-6,ACC/AHA关于STEMI行溶栓治疗的建议,Class I 如无溶栓禁忌症，ST段在2个以上

27、相临的胸前导联或至少2个肢导抬高超过0.1mV；或新发/推测新发的LBBB STEMI患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。 （证据级别：A,JACC August 4, 2004;44:671-719,ACC/AHA关于STEMI行PCI治疗的建议,Class I 在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据级别：A ） 当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，血运重建应在休克后18小时内进行。（证据级别：A） 在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿

28、（Killip 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B,JACC August 4, 2004;44:671-719,ACC/AHA关于STEMI行CABG治疗的建议,类 无 a 正在发生的心肌缺血或心梗经最大程度的非手术治疗无效 b类 进行性左室泵衰竭伴有冠状动脉狭窄危害最初梗塞区域以外可存活的心肌 在ST段逐渐抬高的心梗早期(小于612小时)再灌注 类 ST段逐渐升高不伴继续心肌缺血的早期再灌注延迟(大于12小时,评估STEMI再灌注方式-From ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,评估STEMI再灌注方式,步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI

29、危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,溶栓首选，如果： 早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁） 不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用 血管入路困难 缺乏熟练PCI操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁 运输时间延长 Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时 Con

30、tract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟,JACC August 4, 2004;44:671-719,评估STEMI再灌注方式,PCI首选，如果： 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 Contract-to-balloon或door-to-balloon时间3小时 不能确定STEMI诊断,JACC August 4, 2004;44:671-719,循征医学,急性心肌梗死,GUSTO IIb试验,对比直接血管成形术与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率 结论：在有经

31、验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓,死亡 再次MI 卒中 联合发生率,P=0.37 P=0.13 P=0.11 P=0.033,N Engl L Med, 1997,336:1621-1628,NRMI-2注册试验,结论：在院内死亡率、院内死亡率加中风和再次MI上，直接PTCA与溶栓相比无优势,Tiefenbrunn et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:1240-1245,19941998年，771,653例患者，1,506家医院,23个对比PCI和溶栓的随机试验,23个对比PCI和溶栓的随机试验,5项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PR

32、AGUE I139:1046,冠心病合并糖尿病,糖尿病和非糖尿病血运重建后生存率比较,BARI试验,New SIRIUS 和 TAXUS IV -糖尿病亚组再狭窄率（病变节段内,20.5,0,P =0.017,New SIRIUS (n=105) TAXUS IV (n=136,CYPHER Stent / TAXUS Stent Control,病例10,刘XX，男，69岁 主因“活动后胸痛6年，加重2月”入院 UCG：LVSD/LVDD：33/44mm；EF51% 空腹血糖：191mg/dl，餐后2h血糖：189mg/dl 入院诊断： 冠心病 不稳定心绞痛(高危) 糖尿病2型,冠脉造影提示

33、：第1中央支近段狭窄75%，第2中央支近中段狭窄90,病例10如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI C：CABG,病例10治疗选择-早期PCI,于第1中央支直接植入Cypher2.5*18mm支架，第2中央支直接植入Cypher2.5*18mm支架,病例11,魏炳X，男，50岁 主因“发作性心前区痛5月，加重1月”入院 空腹血糖：202mg/dl，餐后2h血糖：164mg/dl 心电图：V2-3导联呈rS，T波倒置 入院诊断： 冠心病 不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死（前间壁） 糖尿病2型,冠脉造影：LM末端狭窄50%，LAD开口狭窄90%，LCX中段狭窄50%，RCA中段狭窄40,病例11如何治疗,请选择 A：药物 B：PCI