公共场所卫生许可证

1、公共场所卫生许可证申请书申请单位：填表日期：年月日东莞市卫生健康局制填 写 说 明【一】申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。【二】本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请， 以下公共场所需办理公共场所卫生许可证：一住宿场所：包括宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等；二沐浴场所：公共浴室含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、 SPA 休闲中心等；三美容美发场所：理发店、美容店含美甲店，不含医疗美容等；四文化娱乐场所：影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉 OK、游艺厅室等；五体育场所：游泳场馆 、健身室等；六文化交流场所：展览馆、博物馆、美

2、术馆、图书馆等；七购物场所：营业面积在 1 万平方米以上或使用集中空调的商场、 超市、书店等；八公共交通等候场所：候车含地铁室、候船室等。【三】单位名称栏：应与工商行政治理等部门核准的一致。【五】法定代表人或负责人栏，依照公共场所经营者的性质，在“法定代表人或负责人”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。七、所附文字资料必须采纳A4 规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人 必须逐页签字， 并在申请表中 “备注” 一栏注明。新建许可证复核变更单位

3、名称项 目 类 别扩建许可证连续变更法定代表人改建许可证补办更正地址注销许可项目单 位 名 称单 位 地 址法定代表人居民身份证号或负责人从业人员数人已体检人数人国有个人独资单 位 性 质集体外商独资合伙中外合资有限责任公司股份有限公司中外合作其它统一社会信用代码组织机构代码行政相对人代码工商登记码税务登记号营 业 面 积平方米注 册 资 金万元联 系 电 话联系人单 位 电 话申 请宾馆酒店旅店许 可 A. 住宿场所度假村项 目招待所是否星级或预备星级酒店：是 否 一星级或预备一星级 二星级或预备二星级 三星级或预备三星级 四星级或预备四星级 五星级或预备五星级 B. 沐浴场所桑拿浴室洗浴中

4、心足浴温泉浴SPA休闲中心 C.美容美发场所理发店美容店不含医疗美容美甲店 D.文化娱乐场所影剧院歌舞厅音乐厅录像厅卡拉 OK 游艺厅室 E. 体育场所健身室游泳场馆 F. 文化交流场所展览馆博物馆美术馆图书馆 G.购物场所商场超市书店 H.公共交通等候场所候车含地铁室候船室已 批许 可项 目原 卫 生许可证号原发证日期原有效期年月日至年月日申报材料请在所提供材料前的内打“”编号材料名称页数1企业名称预先核准通知书或营业执照复印件页2法定代表人或负责人身份证明复印件页3图页4公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复页5印件页6从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证页7明，以及

5、卫生治理人员卫生培训合格证明页8公共场所卫生治理制度页9卫生许可证原件页10卫生许可证复印件页11遗失补证申请页遗失声明登报原件授权托付书申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的， 复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人或负责人签名：申请单位盖章年月日备注：各场所名称楼名、楼层空调设备卫生设施：有以下设施的请在内打“” 1 专用清洗消毒间：消毒柜2给排水设施3清洗消毒过水“三联池” 4 专用消毒设施：非一次性拖鞋消毒设施5修脚专用工具消毒设施6理发、美容专用工具消毒设施7技师手部清洗消毒设施8桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置9游泳场所配备池水净化消毒设施，有消毒药品存放间 10 机械通风、排气设施：空调系统新风系统抽风系统排气扇集中空调通风系统：空气净化消毒装置有应急关闭回风和新风的装置供风管系统清洗消毒用的可开闭窗专用布草间：布草柜日用品柜布草车自洗布草：给排水设施消毒池洗衣机干衣机水冲式公共卫生间：洗手设施机械排风装置卫生防护设施：防蚊防蝇防蟑螂防鼠废弃物存放设施密闭或带盖室内公共场所禁烟标志受理审核发证受理人受理日期年月日卫生监督员意见：拟