常见症状评估一

1、第五章 常见症状评估,症状与体征 症 状 是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现 如 头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等 体 征 是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候 如 右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征,第 一 节 发 热,定 义 体温升高超出正常范围 腋下体温 36-37 口腔体温 36.2-37.3 肛门体温 36.5-37.6,一 正常体温与生理变异,二 病 因,感染性发热,非感染性发热,无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱,三 发热机制,正常情况 产热=散

2、热 产热增多/散热减少 发热 机 制 （1）致热原发热 （2）非致热原发热,1. 致热源发热 （1）外源性致热源 生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等 （2）内源性致热源 白细胞致热源 (leukocytic pyrogen)如：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等,体温调节中枢的体温调定点 调定点（温阈）上升，通过垂体内分泌使代谢增加或运动神经使骨骼肌阵缩，产热增多 交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少 产热散热，引起发热,2. 非致热原发热 体温调节中枢受损：脑外伤、出血 产热过多：甲亢、癫痫 散热过少：心衰、皮肤病,四 临床表现,低热：37.338 中等

3、度热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上,一）发热分度,二）发热过程,体温上升期,高热期,体温下降期,1.体温上升期 常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等表现，该期产热大于散热使体温上升 体温上升有两种方式 骤升期： 体温几小时达39-40 常伴有寒战。如：大叶性肺炎、败血症、 急性肾炎 缓升期：体温逐渐上升在几日内达高峰 多不伴寒战,2.高热期 体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异 3.体温下降期 由于病因的消除，致热源作用减弱消失，体温调定点逐渐降至正常，产热减少，散热大于产热，体温降至正常水平 体温下降有两种方式 骤 降 数小时内降

4、至正常，常有大汗淋漓。如：疟疾、大叶性肺炎 渐 降 数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等,三）常见热型,1.稽留热 体温维持在3940以上的高水平，达数日或数周，24h内波动范围不超过1 常见于伤寒、大叶性肺炎等,2.弛张热 体温常在39以上，但波动幅度大，24h内波动范围超过2，最低体温仍高于正常水平 常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等,3.间歇热 体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平持续一至数日，如此高热期与无热期交替反复出现 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等,4.不规则热 发热的体温曲线波动无一定规律 常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热等,1、发病时间、季节、发病情况（缓急

5、）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因 2、有无畏寒、寒战、大汗、或盗汗 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛,五 问诊要点,4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况 5、诊治经过（药物、剂量、疗效） 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,六 相关护理诊断,1体温过高： 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能失常有关 2体液不足： 与液体量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关 3营养失调： 低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关 4口腔粘膜改变

6、： 与发热所致口腔粘膜干燥有关 5潜在并发症： 惊厥 6潜在并发症： 意识障碍,第 二 节 疼 痛,一 概 述 是一个常见的症状 常常是病人就诊的主诉 是使机体组织损坏的刺激所引起 是机体避免或除去损伤的一种信号,二 疼痛的类型 1、皮肤痛（躯体性疼痛） 定位明确 双重痛感、快痛、慢痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、挤压、烧灼等,2、内脏痛 定位不明确 发生较慢而持续，缺乏双重痛感 常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状 引起疼痛的刺激方式是机械性、缺血、痉挛和炎症,3、牵涉痛 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感，定位于体表，且常位于患病脏器的远距离处，称牵涉痛 痛觉被牵涉到由相应脊髓后根所支配

7、的皮肤区域,三 分析疼痛应注意的要点 疼痛的部位 疼痛发作的特点 疼痛的性质与强度 牵涉痛放射的部位 诱发与缓解疼痛的因素,四 胸 痛,主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致 （一）病因与发病机制 1、胸壁疾病:炎症、疱疹、骨折、多发性骨髓瘤 2、心血管疾病：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤 3、呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肿瘤 4、纵隔疾病：炎症、脓肿、肿瘤、食道疾病 5、其他：肝脓肿、膈下脓肿、脾梗死,二）伴随症状 1、伴吞咽困难 2、伴呼吸困难 3、伴血压下降或休克:多见于心梗,夹层动脉瘤,主动脉窦瘤破裂,大块肺栓塞 （三）问诊要点 1、发病年龄 2、伴随症状,四）相关护理诊断 1、疼痛

8、：与心肌缺血有关 2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关 3、恐惧：与剧烈疼痛有关 4、潜在并发症：休克,五 腹 痛 腹痛（abdominal pain）是临床极其常见的症状，也是使病人就诊的重要原因 （一）原 因 1. 急性腹痛,腹腔器官急性炎症： 如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等 空腔脏器阻塞或扩张： 如胆道结石、肠梗阻、泌尿系结石等 脏器扭转或破裂： 如肠扭转、肝脾破裂等 腹膜炎症： 如胃穿孔引起的急性腹膜炎等,腹腔内血管阻塞： 如夹层腹主动脉瘤 腹壁疾病： 如腹壁挫伤、腹壁皮肤带状疱疹等 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛： 如心绞痛、心肌梗死、心包炎等 全身性疾病所致的腹痛： 如腹型过敏性紫癜

9、、尿毒症、铅中毒等,2. 慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症:如慢性胃炎等 空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛等 胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转等 脏器包膜的牵张：如肝癌等 中毒与代谢障碍：如尿毒症等 肿瘤压迫及浸润：恶性肿瘤。 胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症,二） 临床表现 1. 腹痛的部位 一般腹痛 病变所在部位 胆囊炎 右上腹 胃疾病 中上腹 阑尾炎 右下腹麦氏点 小肠疾病 脐部或周围 结肠疾病 下腹或左下腹 弥漫性疼痛 腹膜炎,2.腹痛性质和程度 中上腹突发的剧烈样刀绞样、烧灼样痛， 胃溃疡穿孔 中上腹持续性疼痛阵发性加剧 急性胰腺炎 阵发性绞痛 胆石症 持续性广泛性剧烈腹

10、痛伴腹肌紧张板样强直 急性弥漫性腹膜炎 阵发性剑突下钻顶样疼痛 胆道蛔虫 隐痛或钝痛 内脏痛,3.诱发因素 进油腻食物 胆囊炎 酗酒、暴饮暴食 急性胰腺炎 腹部手术史 机械性肠梗阻 腹部暴力 肝脾破裂,4.发作时间与体位的关系 餐后痛 胆胰疾病 饥饿痛呈周期性、节律性 胃炎及十二指肠疾病 子宫内膜异位症 与月经来潮有关 胃粘膜脱垂 左侧位疼痛减轻 胰体癌 仰卧位时疼痛明显 前倾位或俯卧位减轻,5.伴随症状 发热寒战 胆道感染 黄 疸 肝胆胰疾病 休克贫血 腹腔脏器破裂 休克无贫血 胃肠穿孔 呕 吐 食管、胃疾病 嗳气、反酸 胃十二指肠疾病 腹 泻 肠道炎症 血 尿 泌尿道结石、肿瘤,三）护理评

11、估要点,1、腹痛起病情况 2、腹痛的性质和严重度 3、腹痛的时间 4、腹痛的伴随症状,四）相关护理诊断,1、疼痛：与腹痛有关 2、恐惧：与担心疾病预后有关 3、焦虑：与病程长，检查多，疗效反复有关 4、活动无耐力：与影响日常活动有关 5、潜在并发症：休克,第 三 节 水 肿,人体总的体液 细胞内液（体重40%） 体重60% 细胞外液 血浆 5% 组织间液 15,一 定 义 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,二 病因及临床表现 （一）全身性水肿 1. 心源性水肿 1）原 因 右心衰、全心衰 2）机 理 有效循环血量减少肾血流继发性醛固酮Na+ H2O 静脉淤血毛细血管滤过压组织液回

12、吸,3）特 点 最先发生在下垂部位，下肢踝部，休息后减轻或消失，经常卧床者以腰骶部为明显 伴颈V怒张，静脉压，肝肿大 胸水或腹水,2.肾源性水肿 1）原 因 各型肾炎和肾病 2）机 理 肾小球超滤系数（ kf）及滤过率下降而肾小管回吸收钠增加钠水储溜 大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压 肾实质缺血肾素-血管经张素-醛固酮活性 Na+ H2O 前列腺素（ PGI2、PGE2）肾排钠减少,3）特 点 晨起发现眼睑及颜面水肿 迅速发展及全身性水肿 常伴尿改变、高血压、肾功能损伤的表现 肾病综合征 三高一低：高血压，水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 心源性水肿 肾源性水肿 开

13、始部位 足部开始而延及全身 颜面部开始而延及全身 发展快慢 发展较缓慢 发展较迅速 水肿性质 坚实而移动性小 软而移动性大 伴随病征 心脏大、杂音、肝大等 蛋白尿、血尿、管型尿等,3. 肝源性水肿 1）机 理 门脉高压腹水 继发性醛固酮Na+ H2O潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压 肝淋巴液回流障碍 2）特 点 多见腹水，也可首先出现在踝部，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿,4. 营养不良性水肿 慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。 1）机 理 低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低回吸力 2）特 点 水肿前常有消瘦，体重 从下开始向上蔓延,5.其它原因水肿 粘液性水肿 由于组织液含蛋白量较高

14、经前期紧张综合征 药物性水肿 激素、雌、雄激素、胰岛素 特发性水肿 其他 妊娠中毒症、硬皮病、血管性水肿,二）局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性升高所致 如：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等,三 伴随症状,1、伴肝肿大 心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性 2、伴重度蛋白尿 肾源性 轻度蛋白尿 也可见于心源性 3、伴呼吸困难 心脏病、上腔静脉阻塞综合症 4、与月经周期有关 特发性水肿 5、伴失眠、烦躁、思想不集中等 经前紧张综合症,四 护理评估要点,1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是

15、否对称性、是否凹陷性、与体为的变化及活动关系 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状。如：心悸等 3、与药物、饮食、月经妊娠的关系,五 相关护理诊断,1、体液过多： 与右心功能不全有关，与肾脏水钠储溜有关 2、有皮肤完整性受损的危险： 与水肿所致组织、细胞营养不良有关 3、潜在并发症： 急性肺水肿,第四节 咳 嗽 与 咳 痰,一 病 因,1.胸膜疾病2.呼吸系统疾病3.循环系统疾病4.中枢神经系统疾病,二 临床表现,一）性 质 干性咳嗽 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核 湿性咳嗽 慢性支气管炎、 支气管扩张、肺炎、肺脓肿,二）时间与规律 突发性 刺激性气体、呼吸道异物

16、、肿瘤压迫 发作性 百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘 长期性 慢支、支扩、肺脓肿、肺结核 晨起时 支扩、肺脓肿 夜间性 左心衰竭、肺结核 （三）音 色 嘶 哑 声带炎症、肿瘤压迫喉返神经 金属音 肿 瘤 鸡鸣样 百日咳、会厌或喉部疾患,四）痰的性状和量 粘液性 支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、肺结核 浆液性 肺水肿 脓性 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性 支气管扩张、肺结核、肺癌 静置后分层 支气管扩张、肺脓肿 上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层脓块或坏死物 （五）痰的颜色和气味 铁锈色 大叶性肺炎 粉红色泡沫痰 肺水肿 黄绿色或翠绿色 铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 真菌感染

17、 恶臭痰 厌氧菌感染,三 护理评估要点,1.病因与诱因 2.咳嗽、咳痰特点 3.伴随症状 4.身体反应 5.心理社会反应 6.诊断、治疗及护理经过,四 相关护理诊断,1清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关 2活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关 3睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关 4潜在并发症：自发性气胸 5潜在并发症：窒息,第 五 节 咯 血,一 定 义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,二 病因及机制 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1、支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢支等，少见的有支气管结石、支气管腺癌等 机 理 炎症、肿瘤、结石损伤

18、支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂,2、肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿等 主要原因为肺结核 机 制 毛细血管通透性增高 痰中血丝、小血块 小血管破裂 中等量咯血 动脉瘤或动静瘘破裂 大量咯血,3、心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄 机 制 肺静脉淤血，毛细血管破裂 -痰中带血或小量咯血 支气管静脉曲张破裂-大咯血 肺水肿和急性左心衰-粉红色泡沫痰 肺 梗 塞 -粘稠暗红色血痰,三 临床表现,1、年 龄 青年 肺结核、支扩、风心二狭 40岁以上长期大量吸烟 肺癌 2、咯血量 小 量 每日100ml以内 慢支和支原体肺炎 中等量 100-500ml 大量 500ml以上或一次咯血

19、300-500 结核空洞、支扩、慢性肺脓肿、肺癌,3、颜色和性状 鲜红 肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色痰 大叶性肺炎 砖红色胶冻样痰 肺炎杆菌肺炎 暗红色痰 二狭肺淤血等 粉红泡沫样痰 左心衰肺水肿,四 伴随症状,伴发热：结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌 伴胸痛：肺梗死、结核、支气管肺癌 伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 伴浓痰：支扩、肺脓肿、空洞型肺结核 伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热 伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死,五 护理评估要点,1咳嗽出现的时间、性质、规律、音色，痰的性状、量、颜色、气味；与睡眠及体位变化的关系 2伴随的症状 有无发热、

20、胸痛、呼吸困难、咯血 3身体反应 有无头痛、失眠、精神萎靡、食欲减退、体力下降等症状；是否能有效咳嗽及排痰，有无窒息 剧烈咳嗽后突然出现胸痛、气急，需警惕自发性气胸 4诊断、治疗及护理经过 有无服用药物及种类、剂量、疗效；有无采取促进排痰的措施及效果,六 常用护理诊断,1清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关 2活动无耐力：与长期频繁咳嗽、食欲减退有关 3睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关 4潜在并发症：自发性气胸 5潜在并发症：窒息,第六节 呼 吸 困 难,一 定 义 指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活

21、动，并伴有呼吸频率、深度、节律的异常 二 病 因 主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病,呼吸系统疾病 气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄 肺疾病：大叶性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺纤维化 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌 膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水,心血管系统疾病 心力衰竭、心包填塞、肺栓塞 、中毒 尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳 、血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症 、神经精神因素 颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病,三 发生机

22、制,肺源性呼吸困难 （）吸气性呼吸困难 特 点 吸气费力、显著困难、“三凹征” 疾 病 喉部疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌 气管疾病：气管肿瘤、气管异物、气管受压,呼气性呼吸困难 特 点 呼气费力缓慢，干罗音 疾 病 肺泡弹性减弱、小支气管狭窄阻塞 -支气管哮喘、慢阻肺 （）混合性呼吸困难 特 点 吸气与呼气均费力，呼吸频率增快，可有病理性呼吸音 疾 病 重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、大量胸腔积液、气胸,心源性呼吸困难 （）左心衰竭引起的呼吸困难 原 因 肺循环淤血 机 制 肺淤血使肺弥散功能降低 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢 肺泡弹性减退，肺活量减少 肺循环压力增高对呼吸中枢的反射性刺激,特 点 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧加重，坐位减轻，端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难的机制 睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低 小气管收缩，肺泡通气减少 呼吸中枢敏感性降低 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重,2）右心衰竭引起的呼吸困难 原 因 体循环淤血 机 制 右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸中枢 血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢