表岁儿童残疾初筛复筛、诊断个案登记表_第1页
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文档简介

1、社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛个案登记表（表 2-1 ）编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址联系电话疑似残疾类型登记日期转归视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异视力残疾听力残 疾肢体残疾发育偏 异说明：1.该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构进行填写0-6岁儿童残疾复筛个案登记表（表 2-2 ）市 （区）编号儿童姓名儿童性别

2、男女出生日期年 月日月（年）龄家长姓名联系方式宅电手机通讯地址邮政编码初筛机构初筛疑似残疾类型视力残疾听力残疾肢体残疾发育偏异眼眼外观：未见异常异常视 力0-3岁光照反射正常异常瞬目反射正常异常红球反射正常异常眼球追随运动正常异常视力表（4-6岁）：双眼最佳视力；通过未通过耳耳外观：未见异常 异常听 力便携式听觉评估仪：通过 未通过筛查型耳声发射仪：通过 未通过躯干/ 四肢外观：未见异常异常（背部囊性膨出物 内翻足 肢体残缺 其他）发育性髋 关节脱位Ortolani试验：通过 未通过Galeazzi征（Allis 征）:通过 未通过发育诊断标准化发育筛查量表（口 DDST DST : 通过未通

3、过修订版孤独症筛查量表 （M-CHAT 18-24月龄）：通过 未通过孤独症行为量表（ABC 8个月-28岁）：通过未通过转介情况是否转介：是否转介原因：复筛疑似（视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤 独症）说明：该表由区（县）承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写一式 2份，1份存档，1份由家长持有，携带该表至残疾诊断机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。0-6岁儿童残疾诊断个案登记表（表 2-3 ）诊断机构名称：编号儿童姓 名性别出生日 期家长姓名联系电话转诊单位疑似残疾类型诊断结果登记日期正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否正常？ 残疾 豕长疋否愿意康复：疋 否说明：该

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