rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会课件

1、rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会,1,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,患者徐某，男性，92岁，退休职工。 主诉：间断活动后憋气10余年，加重2小时。 现病史：患者入院前10余年，间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；2小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。 既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤,2,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,急诊化验： WBC 11.24*109/L,N 78%,PLT 301*109/L CK 76U/L，CKMB

2、23.8U/L，cTNI 阴性，K 4.67mmol/L，Cr 137umol/L PT 111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2 PH 7.103,PCO2 74.8mmHg，PO2 54mmHg，HCO3-22.9mmol/L，BE -8.4mmol/L，Lac 2.14mmol/L BNP：1120pg/ml PCT 0.35ng/ml,3,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,急诊处理： 气管插管接呼吸机辅助通气 药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等） 转入CCU,4,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,转入查

3、体：T 37 P 159次/分 R 32次/分 BP 190/120mmHg 浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿,5,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,辅助检查： ECG：房颤伴快速心室率，bpm159次/分，V1-V3 Q波，、avF V4-V6 ST段压低,6,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,辅助检查： 胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液,7,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,辅助检查： 心脏彩超：左室

4、前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约46mmHg，EF：41,8,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,辅助检查： WBC 12.27*109/L,N 94.6%,PLT 242*109/L CKMB 8.7U/L，cTNI 0.84ng/ml，K 4.35mmol/L，Cr 156umol/L， PH 7.408，PCO2 37.8，PO2 92.7mmHg，HCO3- 23.3mmol/L，BE -1.0mmol/L，Lac 1.27mmol/L,9,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏

5、病 心力衰竭 陈旧性心肌梗死 心功能级 肺炎 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 阵发性心房颤动 肾功能不全 高血压,10,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,入院时治疗方案： 继续气管插管接呼吸机辅助通气 禁食水 阿司匹林、波立维抗血小板 克赛抗凝 托拉塞米利尿 异舒吉降压扩血管 抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗,11,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,情况如何,12,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,患者入院17h：间断躁动；BNP：2007pg/ml；Cr:180umol/L 入量1848ml，出量900ml。 持续镇静 利尿：托拉塞米泵入200mg 10h 正性肌力药物：

6、小剂量多巴胺 加强抗心衰：加用新活素,13,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,新活素用法： 配制：新活素0.5mg+NS 50ml 用法 ：0.015g/kg/min维持，持续滴注，疗程六天,14,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,治疗的变化,15,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,胸片变化,16,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,病 例 资 料,心脏彩超： 心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约41mmHg，EF：45,17,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,心肾综

7、合征（CRS,临床上心脏与肾脏损伤常常共存； 2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病,美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南： 心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险20%；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理,Clin Med,2002,2:195-200,18,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,心肾综合征（CRS,低血压/休克,19,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,心肾综合征（CRS,CRS型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，血肌酐升高0.3mg/dl 或较基础值升高25

8、%，对利尿剂抵抗,20,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,心肾综合征（CRS,CRS型治疗： 选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效。 正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。 受体阻滞剂：CRS型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞剂。 Crit Care Med,2008,36:S75-88 Lancet 2005;366:1622-1632,21,rhbnp在危重症心肾

9、综合征的应用体会,心肾综合征（CRS,CRS型治疗： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度上升，可使用ACEI/ARB。 人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。 CRRT,22,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,心肾综合征的启示,慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，ACEI或ARB类药物停用，地高辛中毒等 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致病情复杂化，愈合更差,23,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,本病例治疗体会,感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。 患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。 联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。 联合新活素治疗，尿量增多,24,rhbnp在危重症心肾综合征的应用体会,本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用,通过利钠、利尿、扩血