病理学-11泌尿系统疾病

1、第十一章 泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,肾小球肾炎,肾盂肾炎,泌尿系统常见肿瘤,泌尿系统疾病,a. 皮质 b. 髓质 c. 肾乳头 d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管,肾的大体结构,肾正常组织结构,肾单位： 由肾小球、近曲小管、髓袢、远曲小管和连接部构成。 肾小球结构： 血管球+肾球囊（壁层和脏层细胞围成的腔隙） 肾小球的结构在肾脏病理中具有重要意义,肾小球滤过膜的结构 1. 毛细血管内皮细胞 2. 基膜 3. 脏层上皮细胞（足细胞） 足细胞

2、伸出足突，足突间称滤过间隙,肾球囊,壁层,基膜,脏层,内皮,滤过膜,足突,毛细血管袢的结构,内皮细胞,足细胞,基底膜,系膜细胞,正常肾小球滤过膜 Bm基膜；En内皮细胞；Ep上皮细胞；L毛细血管腔；P上皮细胞足突；Rb红细胞；短箭头为滤过隙；长箭头为滤过隙膜 14790,肾小球滤过膜示意图,第一节 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN,概 念： 本病是变态反应引起的非化脓性炎症,主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。分为原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎,原发性肾小球肾炎 病因 尚未完全明了 大多数由免疫因素引起，即

3、抗原抗体反应引起的变态反应。 引起肾炎的抗原： 内源性-肾小球性（基底膜抗原）和非肾小球 性（肿瘤抗原） 外源性-细菌、病毒等,发病机制 一 循环免疫复合物 抗体与抗原在血循环中形成可溶性复合物-沉积于肾小球、激活补体-肾小球损害。 特点： 抗原非肾小球性 人类90% 肾炎属此型 电子致密物沉积在上皮下、内皮下、基底膜 常有中性粒细胞浸润 颗粒状荧光,二 原位免疫复合物 血循环中出现了抗肾小球基底膜抗体+肾小球固有的抗原-复合物形成、激活补体-肾小球损害、炎症 两种动物模型证实： 1.抗肾小球基底膜肾炎（Masuqi肾炎） 连续线性荧光、电镜下内皮细胞线性高电子 密度的物质沉积 临床上仅2.5

4、% 2.Heymann肾炎 不连续颗粒状荧光、电镜下上皮细胞与基底 膜之间的电子致密物,三 、抗肾小球细胞抗体 无免疫复合物 抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应 系膜溶解、内皮损伤、上皮损伤 四、 细胞免疫性肾小球肾炎 无免疫复合物 致敏T淋巴细胞引起肾小球损伤 五 、补体替代途径的激活,基本病理变化,1）肾小球细胞数目增多 （2）基膜增厚 （3）炎性渗出和坏死 （4）玻璃样变和硬化 （5）肾小管和间质的改变,临床表现,1）急性肾炎综合征 起病急，以少尿、血尿、氮质血症和高 血压为主要表现。蛋白尿和水肿程度不 等，一般较轻。 为急性弥漫增生性肾小球肾炎特征性表现,2）快速进行性肾炎综合征 突发

5、出现血尿、蛋白尿、快速进展为肾功能衰竭，常在数周或数月内死于尿毒症。 见于新月体性肾小球肾炎。 （3）肾病综合征 （三高一低症状） 主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、 严重水肿及高脂血症。 常见于膜性肾病、 膜增生性肾小球肾炎和微小病变性肾小球肾炎,4）无症状性蛋白尿或血尿 单纯蛋白尿常由轻度肾小球损害所致 单纯性血尿主要见于IgA肾病。 （5）慢性肾炎综合征 主要表现为缓慢发生的肾功能衰竭，并伴有多尿、夜尿、贫血、氮质血症和高血压 为所有慢性肾脏疾病终末期改变的临床表现，见于慢性硬化性肾小球肾炎,肾小球肾炎分类,按病变的肾小球所占的比率： （1）弥漫性 全部或50%以上的肾小球 （2）局灶性

6、 小部分肾小球 按病变肾小球受累毛细血管袢的范围： （1）球性 整个肾小球或大部分肾小球 （2）节段性 仅肾小球的部分血管袢,一 、急性弥漫增生性肾小球肾炎（又称毛细血管内增生性肾小球肾炎,特点： 1.两侧肾脏几乎同时受累 2.610岁儿童好发、男/女=2/1 90%以上在溶血性链球菌感染后 3.主要表现急性肾炎综合征，临床上最常见，预后 最好 4.弥漫性肾小球内皮细胞及系膜细胞明显增生伴中 性粒细胞浸润 5.“驼峰状”电子致密物沉积,属于免疫复合物性肾炎 6.颗粒状荧光,病理变化,大红肾/蚤咬肾、皮质增厚,1：肾小球体积增大，细胞数增多，系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，Cap之间中性粒细胞和单核

7、细胞浸润 2：肾小管上皮细胞肿胀和轻度脂变 蛋白管型，细胞管型，颗粒管型。 3：肾间质充血水肿，炎细胞浸润,肾小球内细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生并有少量中性白细胞浸润，毛血管腔狭窄,EM：系膜细胞和内皮细胞增生, 基膜和脏层上皮细胞间见“驼峰状”电子致密物沉积。 免疫荧光检查：IgG,C3沿肾小球Cap壁呈不连续的颗粒状分布,左： 4000倍 右： 8000倍,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,临床病理联系：表现为急性肾炎综合症,1. 血尿,蛋白尿,管型尿 2. 少尿及氮质血症 3. 水肿 4. 高血压,结 局,95%小儿46周症状完全消失,恢复正常,病理改变数月或数年消退。 1%2%慢性硬

8、化性肾小球肾炎。 1%新月体性肾小球肾炎。 成人患者仅60%可完全恢复正常,二、快速进行性肾小球肾炎 （新月体性肾小球肾炎,特点： 中青年多见,男女发病率相似 起病急、进展快、几周或几月肾衰,死于尿毒症，发病率5%. 病理特征:球囊壁层上皮细胞增生新月体或环状体形成,病 因 及 发 病 机 理,多种原因（原发或继发）-Cap壁损伤-血 浆纤维蛋白渗出到球囊腔-球囊壁层上皮细胞增 生-新月体形成 分型 型抗肾小球基膜肾炎（Goodpasture综合症） 型免疫复合物性肾炎 （我国常见） 型免疫反应缺乏型（无免疫复合物),病 理 变 化,G:双侧肾肿大,色苍白，皮质内见散在出血点 M: 1: 细胞

9、性新月体- 细胞纤维性-纤维性新月体 由增生壁层上皮细胞+渗出的单核巨噬 细胞+纤维素构成,2: 肾小管上皮细胞肿胀,脂变,玻变,萎缩. 3: 肾间质水肿,淋巴细胞,单核细胞浸润,纤维化. EM： 可见 GMB 缺损和断裂 免疫荧光： 病因不同则显示不同,I型线性荧光 II型颗粒状荧光 III型阴性,新月体性肾小球肾炎 弥漫性新月体形成(HE 200倍,新月体性肾小球肾炎 纤维素沉积于球囊（PASM 400倍,新月体性肾小球肾炎 大量纤维素沉积于肾小囊（荧光 400倍,快速进行性肾小球肾炎,临床病理联系,快速进行性肾炎综合征,结 局,病变肾小球80%半年内死于尿毒症 病变肾小球50%80%慢性

10、硬化性肾小球肾炎,三、膜性肾小球病 (又名膜性肾病,特点： 1. 四十岁以上 成人多发男/女=2/1 2. 临床表现主要为肾病综合征 占成人肾病综合征的30%，儿童2%-7%. 3. 病理：G -大白肾 M -毛细血管壁弥漫、均匀、一致增厚。 伴有基底膜“钉突”形成 4. 电镜- 电子致密物沉积 ; 荧光- 颗粒状,病理变化,G：双肾肿大，色苍白，称“大白肾” M： 肾小球基膜弥漫性增厚，后期毛细血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞。 肾小管浊肿，玻变、脂变 肾间质纤维组织增生，炎症细胞浸润,膜性肾小球肾炎 GBM弥漫增厚,膜性肾小球肾炎 GBM弥漫增厚、部分肾小球硬化,EM: MGN的病变发展过程分

11、四期,1期:基底膜表面小丘状沉积物. 2期:基底膜插入沉积物之间,形成钉状突 起,银染色形似梳齿. 3期:沉积物被增生的基底膜包围,埋藏于 基底膜内. 4期:基底膜增厚,其中部分沉积物消散,呈虫蚀状,期：基底膜表面小形丘状沉积物 期：基底膜表面形成钉状突起插入沉积物之间，银染色形似梳齿 期：沉积物被增生的基底膜包围，埋藏于基底膜内 期：基底膜增厚，其中部分沉积物消散，呈虫蚀状,膜性肾小球肾炎 GMB弥漫增厚、钉突形成（PASM 800倍,膜性肾小球肾炎 电镜下见肾小球毛细血管基底膜表面，上皮细胞下电子致密沉积物，基底膜向表面突出伸入沉积物之间，上皮细胞足突融合 12000,膜性肾小球肾炎 电镜

12、下见肾小球毛细血管基底膜增厚，电子致密沉积物被增生的基底膜包围并埋藏于基底膜内 16000,膜性肾小球肾炎 见典型的颗粒状荧光,临床病理联系,肾病综合征 晚期出现肾小球玻变，硬化-高血压，肾衰,结局,起病缓慢，病程不规则 轻者-症状消退，缓解 重者-（60%以上）反复发作，持续性 蛋白尿 -（近40%）肾单位纤维化，硬化 最后肾衰和尿毒症,四、微小病变性肾小球病,特点： 是儿童期肾病综合征中最常见的原因， 占儿童期肾病综合征的65%-90% 2-6岁，起病急， 男:女=2.53:1 病理: G-肾较大,切面皮质黄白色条纹（脂性肾炎） M-肾小管上皮内脂滴 EM-弥漫性上皮细胞足突消失 荧光-无

13、免疫球蛋白或补体沉积物 预后：该病用肾上腺皮质激素治疗效果甚佳,五、局灶性节段性肾小球硬化,特点: 部分肾小球的部分小叶或毛细血管硬化 男女 ，5岁和20-30岁高发 临床表现以肾病综合征为主。 光镜-系膜基质增多、血管塌陷、玻璃样物质 沉积 电镜-足突消失、GMB增厚、基质增多 荧光-IgM、C3沉积。 儿童预后好、成人差,六、膜增生性肾小球肾炎,特点： 病理特征：系膜细胞，系膜基质增多。 基底膜不规则增厚， 肾小球分叶状。 男女发病率相等，好发于5-30岁。 临床表现肾病综合征。 预后较差,病因,免疫反应及经典或旁路补体途径激活补体-C3等补体和免疫球蛋白等在内皮下,基底膜或上皮下沉积-损

14、伤,EM和免疫荧光检查,分型：（按电镜下电子致密物沉积部位和免疫荧光检查） 1型内皮下颗粒状沉积 荧光检查：IgG,C3 C1q ,C4,C2少量 2型 基底膜致密层内带状沉积 荧光检查：大量C3,病理特点,G:早期外观无殊,晚期肾体积缩小,表面细颗粒状. M:系膜细胞，系膜基质增多; - 肾小球体积增大,呈“分叶状” - 基底膜不规则增厚 - 毛细血管壁“双轨”现象 系膜基质内见不等的中性粒细胞浸润; 重者新月体形成,系膜细胞、系膜基质增生，系膜插入，GMB双层化,膜增生性肾小球肾炎系膜增生、GMB弥漫增厚,膜增生性肾小球肾炎，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚及双轨征 （PASM 400,

15、膜性增生性肾小球肾炎 型 肾小球毛细血管基底膜内侧，内皮细胞下电子致密沉积物，部分上皮细胞足突消失 20000,2型 膜增生性肾小球肾炎 C3团块沉积于系膜区（荧光 400,三)临床病理联系,主要表现为肾病综合征 常伴有血尿 也可以仅表现为蛋白尿 2型患者血清C3可明显减少 如有大量新月体形成可有急进性肾炎表现 预后较差,七）系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：为弥漫性系膜细胞及系膜基质增生，系膜区电子致密物沉积。 多见于青少年，我国及东方国家比西方国家多见。 本病可为原发性，也可为继发性如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等,临床表现：肉眼或镜下血尿或蛋白尿，少数表现为肾病综合征。 免疫病理：系膜区内有

16、免疫复合物沉积，主要为IgM，IgG、IgA及C3 。 结局：预后较好。部分发展为硬化性肾小球肾炎和慢性肾功能不全,八、IgA肾病,IgA肾病又名Berger病， 是目前原发性肾小球疾病中最常见的一种肾病。 男:女=3-6:1 病理特征:弥漫性肾小球系膜区IgA沉积。临床表现多样,从镜检血尿到反复肉眼血尿,蛋白尿,肾病综合征.呈慢性进行性的经过-慢性肾功能衰竭,九、 慢性肾小球肾炎 （也称继发性颗粒性固缩肾,特点： 为各种肾炎的终末期肾，其起始病变的特点很难分辨。 两侧肾单位弥漫破坏、纤维化 残存肾单位代偿性肥大表面细颗粒状 成人多见，预后差，是引起慢性肾功能衰竭的最常见的原因,病理变化,G:

17、 体积缩小，表面苍白，颗粒状，肾皮 质变薄，纹理不清 M: 肾小球-部分萎缩，玻变，纤维化；部分 代偿性肥大 肾小管-部分萎缩，消失；部分扩张。 肾间质-纤维组织增多,多量淋巴细胞,浆 细胞浸润,颗粒性固缩肾,临床病理联系,慢性肾炎综合征 1、尿的变化:大量的肾小球破坏,残留的肾小球代偿性肥大,血流加快,肾小球滤过率增加,肾小管尿流速加快,重吸收减少-多尿，夜尿和低比重尿,2、贫血 大量的肾小球破坏，促红细胞生成素减少，同时大量代谢产物在体内积聚，抑制骨髓的造血功能 3、高血压 大量的肾小球破坏纤维化 肾缺血-肾素分泌增多-高血压 4、氮质血症、尿毒症大量的肾小球破坏-滤过率降低-氮质血症-尿

18、毒症,四）结局,预后差 ，常死于尿毒症,心力衰竭或脑出血,第二节 肾盂肾炎,肾盂肾炎是由细菌感染引起的肾盂、肾间质及肾小管的化脓性炎症。女性好发，约为男性的十倍。 急性者常表现为发热,腰痛,血尿,脓尿及膀胱刺激症状. 慢性者除尿的改变外,还可伴肾功能不全,高血压,尿毒症,感染途径,1):上行性感染 最常见 以大肠杆菌为主 多累及一侧肾脏 女性多见(原因:短、近、激素变化) (2):下行性感染 又称血源性感染，少见，金葡菌， 多累及双侧肾脏,病因及发病机制,常见诱因,1)泌尿道粘膜的损伤 导尿,膀胱镜检查等 (2)尿路的不完全性梗阻 尿路结石,狭窄,输尿管畸形等 (3)膀胱输尿管返流 (4)全身

19、抵抗力降低,急性肾盂肾炎,病理特点: G: 肾肿大，充血，表面及切面可见散在黄白色脓肿灶 髓质可见黄色条纹并向皮质延伸 肾盂粘膜充血水肿，可有积脓 M: 肾间质化脓性炎 肾小管坏死 上行性感染:肾盂-肾间质-肾小管-肾小球 下行性感染:肾小球-肾间质-肾盂,This is an ascending bacterial infection leading to acute pyelonephritis. Numerous PMNs are seen filling renal tubules across the center and right of this picture,肾小管内见中性粒

20、细胞浸润；肾小管上皮破坏,肾髓质小脓肿形成,临床表现,1:急性感染的全身症状 发病急骤,发热,寒战,血白细胞升高等. 2:泌尿道局部的症状 腰部酸痛,肾区叩痛,膀胱刺激症及尿的改变如脓尿,菌尿,管型尿,蛋白尿,血尿等,结局及并发症,90%以上在短期内痊愈.少数经治疗后仍 持续高热,白细胞升高 可有并发病的发生 肾乳头坏死 肾盂积脓 肾周脓肿,急性肾盂肾炎vs急性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,一般认为慢性肾盂肾炎可由急性病发展 而来或一开始即为慢性经过。 两种类型： 1）慢性返流性肾盂肾炎 由膀胱输 尿管返流和肾内返流。 2）慢性梗阻性肾盂肾炎尿路阻塞 伴反复感染,病理特点,病变累及单侧或双侧。 G

21、：肾体积缩小,不规则疤痕形成,不对称，切面皮 髓质界限不清，肾盂、肾盏变形 M：肾间质局灶性慢性炎细胞浸润，纤维组织增生 肾小管部分萎缩,部分扩张，胶样管型 肾小球早期球囊壁纤维化,后期玻变，纤维化 肾盂慢性炎细胞，纤维组织增生及移行上 皮脱落，鳞化,The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis,Both lym

22、phocytes and plasma cells are seen at high magnification in this case of chronic pyelonephritis. It is not uncommon to see lymphocytes accompany just about any chronic renal disease: glomerulonephritis, nephrosclerosis, pyelonephritis. However, the plasma cells are most characteristic for chronic py

23、elonephritis,肾小球肾球囊壁增厚， 部分肾小管萎缩消失，部分肾小管扩张，腔内有胶样管型,临床病理联系,1. 肾小管浓缩功能降低-多尿，夜尿。 2. 远端肾小管重吸收功能降低-低钠， 低钾和酸中毒。 3. 晚期病人-高血压-心衰 -肾功能下降-氮质血症 4. 急性发作-急性期样表现,结局,1.反复发作-合理治疗-通过代偿维持 2.诱因未除、不合理治疗-死于尿毒症或心衰（高血压所致,第三节 泌尿系统常见的肿瘤,一、肾细胞癌(renal carcinoma) 来源于肾小管上皮细胞，男性40岁以上多发。 男女比例为2:1 双肾发生率1% 占肾脏恶性肿瘤的80%-85,病因,未明确，与之有关

24、的因素 1)化学性致癌物 2)吸烟 3)染色体改变（VHL综合症） 3p25.5突变,属于抑癌基因. 多灶性, 家族性 4)肥胖，高血压,病理变化,G：单侧双侧,上极下极,单个,圆形或分叶状,大小不等,切面实性,界清,多彩状,可有卫星灶,浸润性生长，可伴出血及囊性变,肾脏一极巨大肿物，界限较清，黄白色，伴出血及坏死,最新组织学分类： 1）透明细胞癌 2）乳头状癌 3）嫌色细胞癌 4）集合管癌 5）未分类癌,M:透明细胞 占70%-80% 癌细胞体积较大，圆形或多边形，轮廓清楚，胞浆清亮透明；细胞核小而深染，位于细胞中央或边缘。 间质少但血管丰富,易发生血道转移,the neoplastic cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas,乳头状癌 占10%-15% 癌细胞立方或矮柱状、乳头状排列 间质内常可见砂粒体和泡沫细胞,乳头状癌（嗜碱性细