《规避风险安全介入》PPT课件

1、冠脉介入治疗规范系列之二,规避风险，安全介入,伍贵富 中山大学附属第一医院 卫生部辅助循环重点实验室,医生风险防范 病人风险防范,术前风险与防范 术中风险与防范 术后风险与防范,内容提要,按风险主体划分,按手术过程划分,医生的风险,有手术适应症吗？ 与病人和家属沟通好了吗？ 病人有手术支付能力吗？ 签知情同意书了吗？ 如果上述都OK，再问一下自己吧： 1.能独立完成手术吗？如果“NO”,寻求上级医师协助 2.有准备手术预案吗,MM，我爱你,天安舰事件,介入医生：高风险行业,PCI 术前的准备与处理 设备 医护人员要求 病人准备 应急准备,设备高清晰度X线心脏专用C臂、DSA装备 X 线量 10

2、00毫安 12964.5寸 每秒24帧幅 大角度、光盘刻录、实时回放 实时的冠脉血管内压力监测 心电、血压监测、血氧饱和度监测等 多种已注册的PCI材料 Judkins、Amplatz、Coaxial、DC Curve、Q Curve,XB、JFR、Voda、侧孔、大腔、标准及长短头等；导引导丝、球囊、支架等；非离子造影剂运用：优维显、欧乃派克、碘必乐等,导管手术包准备： 抢救设备准备： 药品： 肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、阿托品、西地兰、利多卡因、硝酸甘油、肾上腺皮质激素等 体外除颤仪：没有它病人发室颤就是等死！ 心包穿刺包： 临时起搏器： 供氧设备： 呼吸机： 吸引器,病人准备

3、： 抗血小板聚集药物： 术前72小时口服阿司匹林300mg/日、及/或氯吡格雷75mg/日、或紧急时术前6小时以上口服氯吡格雷3片。 完善的实验室及相关辅助检查： 麻醉剂、造影剂、青霉素过敏实验： 备皮： 高危患者准备（见后）： 签手术同意书,医生，这个手术有没有风险啊,术前谈话: 大学问,病人: 有没有风险啊？ 医生：你今天怎么来医院的？ 病人：坐车来的。 医生：坐车安全吗？有可能出车祸。 病人（笑）：概率很小啦,采用类比，让病人去评估和接受风险,施拉普納：如果你确实不知道怎么踢， 就把球往对方的球门里送吧,所有介入医生必须牢记： 确保：所有器械在血管腔内！ 确保：器械内无气泡,术中风险与防

4、范,术中风险与防范,穿刺相关风险,术中风险与防范,穿刺相关风险,经桡动脉入路 经股动脉入路 经其他入路? 还是少去尝试好,术中风险与防范,穿刺相关风险,定位准确，不要让针头在皮下去探索定位 相信你的眼睛，而不是感觉！：See and Go 用手去感觉,术中风险与防范,穿刺相关风险,假如你不能肯定导丝去到了血管真腔,术中风险与防范,穿刺相关风险,假如你不能肯定导丝去到了血管真腔,1、不能肯定导丝进真腔,2、前送针套,3、回撤导丝见动脉回血,正确的穿刺方法,单次, 前壁穿刺 检查透视和触诊标志 -穿刺过于靠近端 腹膜后血肿 -穿刺过于靠远端 假性动脉瘤 等待强烈、跳动、喷射的血流 在透视下推送 “

5、J” 型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停止推送,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,不同血管径路对出血事件的影响,穿 刺 部 位,P 0.04, 不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F / 2.2% vs 7F / 3.5% (P0.01,术中风险,室颤：冠脉慢血流时的长时间造影剂推送 导管插入致右冠开口痉挛 器械误入其它部位： 导丝：植入动脉鞘管时，行进中（肾脏） 无扩张器引导的鞘管推送 器械植入或到位困难： 经桡动脉，经股动脉 正确处理弯曲/扭曲血管（桡动脉，股动脉,控制造影剂注射的时间防止心室颤动发生,血管并发症: 穿刺部位,US =

6、 超声; USC = 超声压迫; DTI = 直接凝血酶注射; CFA = 股总动脉,出血性并发症 - 最常见的并发症,穿刺部位出血与血肿 假性动脉瘤 动脉穿孔 动-静脉瘘 腹膜后出血,出血程度分级,术后出血的危险因素- 操作原因,反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤； 穿刺口过高 - 在腹股沟韧带以上 - 致压迫困难； 穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿； 延迟拔除鞘管者 拔管时压迫不当或压迫时间过短； 拔管后病人过早下床活动,术后出血的危险因素- 病人与药物,STEMI病人术前使用溶栓剂 使用抗凝抗血小板药物 老年人 / 女性 肾功能不全 高血压患者 糖尿病患者 肥胖者 外周血管硬化者 发生

7、率据国外报导为8.5% 国内报导为7,2002-2003年, 美国430家医院74271例NSTE-ACS患者中9.4%需输注红细胞 其预测因素为： 年龄 75岁 ( OR 2.82 ) 肾功能不全 ( OR 2.35 ) EF 50% ( OR 2.20 ) 女性 ( OR 1.49 ) 糖尿病 ( OR 1.40 ) 收缩压每降低10mmHg (OR1.08 ) Perterson ED. (ACC, 2005,腹膜后出血,穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡 临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、PCI术后血

8、色素降低、红细胞压积降低5%；腹部CT和超声波有助于确诊（若血压允许，直接CT甚至手术探查可减低死亡风险！） 治疗 可尝试超声指引下压迫止血，但较困难 停用抗凝药物 输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板 80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测 内科治疗无效、应及时外科修补止血 / 介入治疗,术中风险与防范,导管与器械操作相关,导管打结 导管断裂 支架脱载 血管穿孔,导管打结,单根导管自身打结 导管与心内结构打结 预防原则 透视下将心导管送至心脏大血管的适当位置 经股动脉推送导管前进中,应避免导管打弯 避免只往同一方向旋转导管 如果怀疑导管打结，应多体位透视观察,导管打结处理,导管打结处理

9、,导管打结处理,导管打结处理,支架脱载,易患因素： 钙化、近端血管迂曲、指引导管支撑力差； 预防措施： 指引导管：支撑好、到位好、同轴好 导丝：尽量放远 病变准备：球囊预扩张或去斑术 直接支架：避免对最小径0.5mm、钙化、近端迂曲、弯曲病变直接放置支架,支架脱载处理,外周血管支架栓塞多为良性，除非脑等重要脏器； 栓塞后果很小可不必设法取出； 支架仍在球囊上，将二者撤回指引导管后撤出； 不能撤回指引导管，将支架、输送导管、动脉鞘一起取出； 血管3mm支架未受损可用2.0mm球囊将其取出； 支架与血管直径相当可就地释放； 支架不能展开，可将其推送至血管远端； 抓取器,动脉粥样硬化栓塞,脑栓塞,发

10、生率：0.07% 原因：导管内、动脉内、或心腔内的血栓 / 斑块 / 赘生物 / 小气泡脱落造成，多发生于术中 高危因素：心房颤动者/术中发生急性闭塞或休克者 预防：规范轻柔的操作/术中预防其他心律失常，避免导管进入颈总动脉及其分支 治疗：一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药/介入,急性神经事件的处理,精神状态的改变,中和抗凝,进行CT 扫描, 神经科会诊,可逆药物作用 Narcan Romazicon 通气支持 氧气,鱼精蛋白 停用 GP IIb/IIIa 抑制剂,ICH: 神经外科会诊 停用, 中和所有致出血药物,ICH: 考虑溶栓治疗, 肝素 大多数改善,肺栓塞,发生率约810%； 多发生于

11、术后2448小时，患者解除加压包扎下床活动时； 长时间卧床、加压包扎压迫静脉使静脉血栓形成并脱落是其发生的主要原因； 患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快，ECG / 肺通气灌注显像 / MR可明确诊断 加压包扎适度，早下床活动，延长LMWH是有效预防方法 一旦发生立即溶栓 / LMWH抗凝,空气栓塞,气体进入冠脉内并滞留形成栓子 造影示：造影剂包绕的边缘清晰的圆形透亮区 造影剂注射系统空气排除不彻底 处理 嘱患者用力咳嗽 尽量回抽 造影剂或生理盐水反复推注,造影剂所致并发症- 过敏反应,研究总例数 = 302,082 过敏反应的程度 例数 发生率（%） 轻度 14,301

12、 3.3 中度 9,943 1.4 重度 216 0.07 致命性 19 0.006 轻度：感觉异常、皮疹、红斑、搔痒、恶心、呕吐； 中度：寒颤、气促、气管痉挛、喉头水肿、心动过速、低血压； 重度：过敏性休克、心跳骤停、呼吸停止 广泛应用非离子造影剂后，过敏反应发生率已大大减少,Goldberg M: Anesthesiology. 1984,60:46-56,较轻的造影剂反应,中度造影剂反应,严重造影剂反应,造影剂反应的风险,相对风险,花粉热:2x 过敏症:2x 既往反应:3x 哮喘:4x,Palmer FJ. Australas Radiol 1988;32:8-11,造影剂过敏的预防,术

13、后风险与防范,PCI 后肾功能衰竭,合并肾功能不全的术前准备： 低渗、非离子型造影剂 确定危险因素：血肌酐132.6mol/L=1.5mg/dl 内生肌酐清除率300ml） 低容量状态等等 轻度肾功能不全者，0.9%生理盐水扩容（术前12小时开始持续至术后6-12小时） 造影剂1次用量最好控制在150ml内（非肾功能异常者亦最好控制于300ml内） 造影与PCI分次进行，复杂病变分次进行或选择CABG 在血容量充足而尿量减少时，可用利尿剂,造影剂肾病,PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症( 休克、无复流、心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。 诊断：术后24-48小时内血清肌酐升高

14、 25%或升高 0.5mg/dl，可诊断造影剂肾病 发生率： Rihal等分析1996-2000年5861例介入治疗病人，209例 (3.6%)术后肌酐水平升高 0.5 mg/dl AK Imass(ACC, 2005)对2000年-2003年间，129,493例 PCI 病人的分析表明，新的需作透析的肾功能衰竭的发生率为0.82% - 0.89,PCI 后造影剂肾病,Porter GA. AJC 1989;64:22E-26E,PCI 后肾功能恶化,高危患者,高龄（ 65岁） 急性心肌梗死（25.4% vs 16.9%, p=0.0008） 心力衰竭病史（39.9% vs 14.1%, p2

15、.0 mg/dl者，PCI术后肾功能恶化的发生率高达42% 术中造影剂用量300 ml者 其中，糖尿病、肾功能不全和造影剂用量过多是三大危险因素,造影剂肾病危险因素,糖尿病与造影剂肾病LC Clovijo, et al. ( ACC, 2005,1900例PCI术后发生造影剂肾病者，分为4组：糖尿病需用咦岛素治疗组 ( IRDM, n=28)；糖尿病口服降糖药和饮食控制治疗组 (NIDDM, n=471)；代谢综合症组 ( MS, n=210)；代谢正常组 ( N, n=1008) 各组术中所用造影剂的量无差异，术后肾病发生率如图,P 0.05,基线肾功能与造影剂肾病,肾功能恶化的危险性（,基

16、 础 血 肌 酐 水 平（ mg / dl,PCI术后血肌酐水平升高25%时，1年内死亡率明显升高,死 亡 率（,术 后 血 肌 酐 水 平 升 高 程 度,Gruberg L et al. JACC.2000; 36:1542-8,防治造影剂肾病,高危病人的预防与治疗,对糖尿病及肾功能不全等高危病人 尽量减少术中造影剂用量 - 避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能 - 避免冠脉造影与介入治疗一次完成 术后密切监测肾功能至少72小时 所有病人术前术后输液，进行水化治疗 - 研究表明低渗(0.45%)盐水或5%碳酸氢钠比用多巴胺更 有益于造影剂肾病的恢复 术前、后一天口服乙酰半胱氨酸 600

17、 mg, bid.可减少肾功能不全病人的术后血肌酐水平升高 钙离子拮抗剂、茶碱类药物治疗可能有一定的疗效 无效者考虑透析治疗,肾功能衰竭处理程序,合并左心功不全冠心病者 以下视为该类患者PCI指征： ACS合并左心功能不全； 左心功能不全，有不能药物控制的心绞痛者； 左心功能不全，检查提示有病变区域存活心肌； 左心功能不全，病变血管支配大面积心肌供血； 左心功能不全，存在CABG禁忌症； 以下视为该类患者PCI禁忌症： 多支血管病变，适合CABG者； 无IABP支持，或不能平卧者； 左主干病变；等,左心功不全冠心病者PCI 术前准备： 心力衰竭NYHA 级，亦先抗心衰药物控制，必须时应有IAB

18、P支持； 分次进行介入手术； PCI前：空腹12小时，使用镇静剂，至少2天前即已使用阿司匹林300mg/qd、氯吡格雷75mg/qd（或噻氯吡啶250mg/bid）,或术前1小时嚼服300mg、或5小时前顿服氯吡格雷300mg； 常规准备IABP，LCX、LAD病变益置入临时起搏器； 尽量减少造影剂用量，缩短手术时间； （附：IABP应用指征：PCI处理的靶血管供应大部分心肌，LVEF20mmHg，左心功能不全合并复杂冠脉病变等。,急性 / 亚急性闭塞,急性闭塞：发生于PCI术后24小时内；发生率2%11%，大规模应用支架后发生率降至2%以下；常导致心性猝死或急性心肌梗死 亚急性闭塞：发生于P

19、CI术24小时后1个月内(多在311天内)；随支架和抗凝抗血小板药的应用，发生率降至1%以下；常导致急性冠脉综合症,手术对支架内血栓的影响Predictors and outcomes of stent thrombosis (POST): N.G.Uren,et al. Eur Heart J. 2002; 23:124-132,IVUS CA 扩张不足(0) 49% 11% 支架位置不合适 49% Inflow/outflow 30% 15% 支架内血栓或充盈缺损 23% 13% 边缘撕裂或夹层 26% 2% 斑块突出支架内 19% TIMI 3级血流 6% IVUS在94%的病人中发现异

20、常，而CA只在32%的病人中发现异常,冠脉急性闭塞与无闭塞者的恶性事件发生率,恶性事件 发生率（%） 急性闭塞 无急性闭塞 死亡 5 1 心肌梗塞 10-50 2 紧急CABG术 25-60 3 围手术期死亡 5-20 - 围手术期心肌梗塞 40,药物洗脱支架内血栓( ACC, 2005,F. Meucci 报导2495例植入DES病人中，急性和亚急性血栓发生率为3% I. Iakovou 报导2229例DES成功植入者，随访9.3个月，1.2%发生支架内血栓 其预测因素为： 肾功能衰竭 ( OR=11.48, P0.0001 ) 分叉病变 ( OR=7.19, p0.0001 ) 糖尿病 ( OR=3.36, p=0.002 ) 过早停用抗血小板药物 ( OR=2.9, p0.001) EF下降10% ( OR=0.91, p0.0001 ) 支架重叠 / 无支架重叠：0.7% vs 5.3,拔管综合症,多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率3% - 5% 与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关 表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者 拔管