三甲评审标准任务分解版1.2.6章下发

1、吉林省三级综合医院等级评审（价）标准2012 年版）吉林省卫生厅二o二年五月111、吉林省三级综合医院等级评审基本条件2、医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目3、医院等级评审加分项目4、三级综合医院评审标准实施细则吉林省三级综合医院等级评审基本条件1、医院人员、科室设臵符合部颁 医疗机构基本标准的要求。见附件 1： 院务部、人力资源部2、按照吉林省年度公立医院改革重点工作安排，医院院务在当年工作中至少有 10 项工作得到落实或较大进展。3、切实完成对口支援任务。 医务部4. 三甲医院床位数800张，三乙医院床位数500张。院务部5. 每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁医疗机构基本标准

2、。 后勤保障部6. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁医疗机构基本标准 。院务部 （ 物资部、财务部、医务7. 重症医学科布局、设备设施、人力资源部资源配臵符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求 务部、物资部、医务部、护理部、人力资源部8. 具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数75。 人力资源部9.工程技术人员占卫生技术人员总数比例1%人力资源部10. 医院病房护士与床位比超过 0.4：1。 人力资源部护理部配合）11. 各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。 人力资源部12. 有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理部技术操

3、作规程，并成册可用。院务部、人力资源部、医务部、护理部13. 设臵独立的投诉机构，有专职人员承担医院投诉工作。 院务部 （纠纷办配合）14. 实行每周一上午院领导门诊接待制度。 院务部15. 公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式，并为其提供医药价格及费用查询服务。党群部、药学部、卫生管理办公室16. 病历合格率90%。医务部17. 处方合格率95%。医务部、药学部、门诊部18. 医院领导（院务部）和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80%。 相关职能科室 部（检验科配合 ）19.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。医

4、务20. 根据卫生部 医 院信息系统基本功能规范相关要他信息系统。信息科6 种其求，三级甲等医院有 10 种必备信息系统和至少 10 种其他信 息系统；三级乙等医院有 10 种必备信息系统和至少21. 医院进行成本核算及效益分析应不断细化，对医疗支出、基本支出和基本设施建设等财务指标进行成本核算。力争做到全部及各科室均进行单位面积效益分析。财务部22、建立出院病案的信息查询系统。采用卫生部发布的疾病分类 ICD10 与手术操作分类 ICD9-C-M-3 ，对出院病案进 行分类编码。 病案科23、编制各类具有可行性的应急预案。院务部（ 相关职能科室 配合 ）24、实行预检分诊，设立院感办性疾病科

5、，规范使用门诊日志、出入院登记本，落实各项传染病报告与管理制度。医务部、院感办、门诊部25、注重临床重点专科建设。 有临床重点专科建设规划、方案、资金投入、考核标准，注重临床重点专科人才培养。科教科26、医院开展临床路径管理工作，其中综合医院开展不少于 10个病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于 50%，入组后完成率不低于 60%。对于无法达到上述标准的，不予以三级医院等级评审。 医务部 （护理部配合）27、三级医院至少在 60%的病房开展优质护理部服务，达到卫生部规定的优质护理部服务的标准。 护理部 28、开展抗菌药物专项整治工作，严格控制抗菌药物购用品 种、品规数量，保障抗菌药物购

6、用品种、品规结构合理，达 到卫生部规定的标准。 药学部（医务部配合）医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中， 发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣 分。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：、医院有下列不良行为之一，造成患者伤害或不良社会影响的，取消评审资格。1、出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。院务部2、医院对外出租、承包科室和仪器设备的。院务部3、发现通过介绍病人收取好处费的。党群部4、雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。党群部5、诊疗活动超出登记范围，经县级以上

7、卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。 院务部6、拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。医务部7、在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。院务部、党群部8、突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件）未按有关法律法规及时采取有效措施， 或隐瞒、 缓报、 谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。院感办、医务部9、医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。 相关职能部门10、使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。 医务部、人力资源部11、违反医疗器械监督管理有关规定，重复使

8、用一次性医疗器材，造成重大不良影响的。12、违反人体器官移植条令 ，违法违规开展器官移植工作的。 医务部13、违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部门准入，擅自开展第二、三类医疗技术的。医务部、医院有下列不良执业行为，尚未发现造成社会不良影响的，给予单项扣分，出现多项将累计扣分。1、发生医疗事故或医疗纠纷处理不当，患者上访不能及时有效处理，造成严重不良社会影响的。纠纷办2、医疗机构不按相关规定使用核定名称的院务部3、擅自开展未经批准的检查及治疗项目的医务部4、违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。 党群部5、违反血液管理有关法律法规， 非法采、 供血液的。 医务部（输血科 配合

9、）6、使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。药学部7、政府举办的医疗机构未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录内容，采购目录外药品未经省卫生厅备案 同意，或目录外药品超过总采购金额 5%的。 药学部8、买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、 制剂标签及各种检查的申请单、 报告单、证明文书单等。 党群部9、医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。医务部、护理部、人力资源部10、未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。医务部、11、未落实全

10、面禁烟、双休日节假日门诊、发放就医住院手册、预约诊疗等要求的。党群部、门诊部（相关职能配合 ）12、涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。 医务部 护理部13、违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。 院感办 （护理部配合）14、出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。医务部15、因院方原因发生重大安全生产责任事故 （包括火灾、放射泄漏等） ，造成 1人以上死亡、 5人以上重伤或经济损失50 万以上的。 公安科16、医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处臵不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。

11、党群部 、院感办、医务部、后勤保障部、公安科17、对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。医务部（院感办、感染科、门急诊、职业病科 、护理部）18、出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。 医务部 （纠纷办）19、发现医院有开单提成行为的。经营办20、发现医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。财务 党群部、审计部21、医院不按照收费标准收费，发现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。医疗收费22、药品收入占医药收入超过45的。 财务部23、医院资产负债率超过 50的

12、。 财务部24、医院工作人员利用职务之便接受贿赂受到法律制裁或在纠风部门明查暗访中，有医务部人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。党群部25、医院未认真落实自然分娩知识相关教育，及剖宫产率每年下降达不到 5的。 医务部26、卫生技术人员三基考核合格率未达到100%的。科教科、护理部27、门诊抗院感办药物占药品消耗比例控制到国家相关要求。门诊部28、政府举办医疗机构未参加医疗机构责任保险。医务部29、医院领导班子和一把手没有定期参与医疗纠纷、医疗事故处理的讨论过程。医务部医院等级评审加分项目1. 公立医院改革及平安医院建设中有创新，成绩突出，在省卫生厅组织的公立医院改革论坛上做为经验推广

13、的。 两办- （院务部、党群部）2. 医院实行 “预约诊疗自费交款通” 的即时结算方式，收费窗口无排队等侯现象。门诊部、信息科3. 在平安医院建设中， 成绩突出， 在评审当年及一年度内无医疗纠纷和患者上访的。 党群部4. 医院在公益事业中有突出贡献， 得到省级政府或相关部门嘉奖的。 党群部13三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身 建设和管理， 不断提高医疗质量， 保证医疗安全， 改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫

14、生部印发了三 级综合医院评审标准（ 2011 年版）（卫医管发, 2011? 33 号）。为增强评审标准的操作性，卫生部同时制定了三级综合医院评审 标准实施细则。、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设臵 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各 章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共 6 节 36 条监测指标， 用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追

15、踪评价。、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理部管理与质量

16、持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D E五档表述方式。A -优秀B -良好C -合格D -不合格E -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C -合格” 档的要求，要到“A -优秀”，必须先符合“B -良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循P DCA循环原理，P即P Ian, D即do,C即check ,A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不

17、同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规早或流程，未执行P DCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目 类别第一早至第八早基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等 90% 60% 20%100% 70% 20%乙等 80% 50% 10%100% 60% I0%III第一章 坚持医院公益性 1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 .

18、1011五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务 14、依法执业 .267一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 . 八、就诊环境管理 1415161819202224第三章 患者安全错误！未定义书签。错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务部人员之间有效沟

19、通的程序、步骤 .三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院院感办控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进错误！未定义书签。一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管

20、理与持续改进 十、院感办性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 . 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院院感办管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！

21、未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。第五章 护理部管理与质量持续改进错误！未定义书签。二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 . 二十七、病历（案）管理与持续改进 错误

22、！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。一、确立护理部管理组织体系 二、护理部人力资源部资源管理三、临床护理部质量管理与改进四、护理部安全管理 五、特殊护理部单元质量管理与监测第六章 医院管理 26二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源部资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务部公开管理 十一、医院社会评价 28303135384345505557第七章 日常统计学评价错误！未定义书签。第一

23、节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院院感办控制质量监测指标 .错误！ 错误！ 错误！ 错误！ 错误！ 错误！未定义书签。 未定义书签。 未定义书签。 未定义书签。 未定义书签。 未定义书签。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1. 1. 1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1. 1. 1. 1医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定三【C11 .医院符合卫生行政部门

24、规定三级医院设臵标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。院务部2 .卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 ： 1。人力资源部级医院设臵标准。院务部（医务部、人力资 源部、护理部配合）3 .病房护士与开放床位之比应不低于0.4 : 1。人力资源部4 在岗护士占卫生技术人员总数50%人力资源部5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。人力资源部【B1符合“C”，并1 .临床科室主任具有正高职称2 护士中具有大专及以上学历者90% 人力资源部50% 人力资源部3 平均住院日W 12天。 医务部4 .保持适宜的床位使用率W 93%5开放床位明显大于执业登记床位时,医务部有增加床位

25、的申请记录。院务部【A1符合“B” ，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。 部院务1. 1. 2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与 介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。1. 1. 2. 1主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。医学影像 与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。【C11.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处臵能力。2 .急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的2%- 5%4 .医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急

26、诊诊疗服务。医务部（人力资源部、 物资部、护理部配合）B1符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 8%符合重症收治标准的患者 80%5%-【A1符合“B” ，并重症医学科床位占医院总床位 8%符合重症收治标准的患者 90%1.1. 3临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科69室专业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设臵标准并获得执业许可登记。 院务部2 .一、二级诊

27、疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)医务部院务部(相关职能科室配 合)1. 1. 4. 1医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设臵、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。医务部(人力资源部 物资部、科教科配合)1. 2. 1 . 1坚持公立医院公益性， 维护人民群众健康权益 放在第一位。院务部 党群部 医务部 财务部 护理部【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。党群部2 .有保障基本医疗服务的相关制度与

28、规范。医务部3 .参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务部人员总人次、资金支持等资料。医务部(1)(2)(3)群部(4)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。完成边远地区医疗服务援助项目。开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)其他项目。【B】符合“C”，并科教科有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。科教科1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力

29、符合省级卫生行政部门标准。【B】符合“C”，并1 .医技科室主任具有正高职称 70%人力资源部2 医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享3 .有省级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理!机制科学规范评审标准评审要点1. 2. 1坚持公立医院公益性生，把维护人民群众健康权益放在第一位。【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务部、财务部、护理部2 .评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖。党群部 【A】符合“B”，并1 .

30、深化公立医院改革取得成效。院务部2 .社会调查满意度高。党群部 1. 2. 2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1. 2. 2. 1按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做 好培训基地建设科教科【C】1 具备临床住院医师培训基地的资质。2 .有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空 间等支持细则。3 .课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。

31、【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1. 2. 3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1. 2. 3. 1将推进规范诊疗、临床路 径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。医务部（信息科、护理部配合）【C】1 根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。医务 部。3 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4 .

32、根据卫生部下发的临床护理部实践指南及相关规范、标准制定本院护 理部工作规范、标准。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。2 .心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节臵换术、冠状动脉旁路移植 术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。信息科3 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1. 2. 4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1. 2. 4 . 1提高工作效率，优化医疗 服务流程

33、，缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。 医务部门诊部【C】医务部1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。B1符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。党群部配合【A1符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊部2 .医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 医务部3 .近五年住院天数有降低趋势。医务部1. 2. 5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方

34、集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1. 2. 5. 1按照国家基本药物临床【C11 .有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优应用指南和国家基本先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。医务部2 .有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。医务部药物处方集及医疗机构 药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使 用。医务部 药学部【B1符合“C” ，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。医务部-药学部【A1符合“B” ，并

35、1 .国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。药学部2 .对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。门诊部医务部1. 2. 6控制公立医院特需服务规模。1. 2. 6. 1控制公立医院特需服务 规模。医务部（说明：所谓特需医疗， 多指医院在保证医疗基 本需求的基础上，为满足 群众的特殊医疗需求而 开展的医疗服务活动，包 括点名手术、加班手术、 全程护理部、特需病房、 专家门诊等形式。）【C11 .有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。医务部 护理部2 .特需服务规模占全院服务规模W10% 医务部【B1符合“C” ，并1 .特需

36、门诊量不超过专家门诊量 10% 门诊部2 .住院特需床位数量占开放床位数W7%医务部【A1符合“B” ，并1 .特需门诊总量占总门诊量W 5% 门诊部2 .住院特需床位数量占开放床位数W5%医务部评审标准评审要点1. 3. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有耳实施方案，专人负责。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1. 3. 1. 1将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服 务工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负【C11.支援下级医院工作纳入院

37、长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 院务部2 .有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中 选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4 .参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人力资源部责。（）B1符合“C”，并医务部（相关科室配合）主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A1符合“B” ，并通过三年对口帮扶， 使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取

38、得显著成效。1. 3. 2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措 施予以保障。1 . 3. 2. 1承担政府分配的为社区、 农村培养人才的指令性 任务，制订相关的制度、 培训方案，并有具体措施 予以保障。【C1医务部、科教科1 .对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2 .有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定4 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%【B1符合“C” ，并医务部医务部科教科1 主管职能部门加强对农村、社区人才培养

39、工作监督管理，对培养效果进行 追踪评价。2 有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%【A1符合“B” ，并科教科1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%2 .有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级 政府肯定或表扬、奖励等。1. 3. 3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传 染病的发现、救治、报告、预防等任务。1 . 3. 3. 1根据中华人民共和国传 染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等 相关法律法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预防等任

40、务。院感办【C】1 有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2 .有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3 .对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要 的治疗和控制措施。4 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无 害化处臵。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相 对隔离的分诊点进行初诊。6 .有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7 .依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。【B】符合“C” ，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔

41、离、医疗废物处理 规范。【A】符合“B” ，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1. 3. 4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1 . 3. 4. 1建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。医务部 护理部 院感办【C】 医务部护理部1 .有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2 .有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3 .医院急诊护士与“ 120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转 接及工作记录。【B】符合“C” ，并1.有多部门、多科室的协调机制，保障多

42、发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。医务部2 .有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1) 务部(2)(3)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。 医务部院感办医医务部1 . 3. 5. 1开展健康教育与健康促 进、健康咨询等多种形式 的公益性社会活动。【A】符合“B” ，并 医务部 护理部 院感办主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工 作。1. 3. 5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多

43、种形式的公益性社会活动。【C】1 .有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。党群部2 .有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。党群部3 医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。党群部党群部院感办【B】符合“C”，并党群部 院感办开展社区健康教冃与健康促进，对开展健康教冃、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B” ，并党群部医院达到无烟医院标准。1. 3. 6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1 . 3. 6. 1在国家医疗保险制度、新 型农村合作医疗制度

44、框 架内，医院应建立与实施 双向转诊制度与相关服 务流程。医务部【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C” ，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“B” ，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1. 3. 7根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1 . 3. 7. 1根据统计法与卫生行 政部门规定，完成医院基 本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监 测信息等相关

45、数据报送 工作，数据真实可靠。 医院需要数据统计的相 关职能科室(信息科配合)【C】1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2 有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C” ，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B” ，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：(1) 未发生统计数据上报信息错误。(2) 未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点1. 4. 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急

46、医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1 . 4. 1 . 1遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作。【C】1 .各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。院感办2 .医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3 .根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4 .根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。医务部（护理部院感办配合）【B】符合“C” ，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执 行流程。2 有参与突发事件医

47、疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B” ，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1. 4. 2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。1 . 4. 2. 1建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统， 责医院应急管理工作。()院务部（相关职能科室配 合）【C】1 .有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2 .有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理

48、的明确职责和流程。6 有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。纠纷办1 . 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（）院务部（相关职能部门制 定各自的脆弱性分析，上 报院务部）1 . 4. 3. 2编制各类应急预案。【B】符合“C” ，并1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 调人。2 有信息报告和信息发布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面, 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B” ，并1 .有应

49、急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。相关职能科室2 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 党群部1. 4. 3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重点。【B】符合“C” ，并有灾害脆弱性分析报告， 对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B” ，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 开展再培训与教育。【C】1 根

50、据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事 件的标准操作程序。2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各()院务部（相关职能部门制定各 自的应急预案，上报院务 部）个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源， 包括人员、应急物资、应急通信工具等。【B】符合“C” ，并编制医院应急预案手册， 方便员工随时查阅， 各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B” ，并公安定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1. 4. 4开展应急培训和演练，提高各级、各

51、类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1 . 4. 4. 1开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。公安科（其他相关部门配合参 与）1 . 4. 4. 2医院有停电事件的应急 对策。后勤保障部（其他相关部门配合参 与）【C】1. 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2 各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3 .开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C” ，并1. 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2 .相关人员

52、掌握主要应急技能和防灾技能。3 有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B” ，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%【C】1 .有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2 .明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要 场所应急用电。3 .配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4 .员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C” ，并1 .对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并 有记录。2 .对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3 .定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B” ，并1供电部门