放射性肺炎诊治

1、放射性肺炎的诊治,目录,1,2,3,4,放射性肺炎的定义,放射性肺炎的发生机制,放射性肺炎的诊断,放射性肺炎的治疗,放射治疗概述,放射治疗与外科手术、化学治疗并称为恶性肿瘤传统的,三大治疗手段,首先，放射治疗是肿瘤综合治疗中的重要组成部分，不,仅可用于根治性治疗中，也用于辅助治疗及晚期患者的姑,息治疗中，约,60%-80,的恶性肿瘤患者在病程中的不同阶,段需接受放射治疗,2000,年,WHO,统计恶性肿瘤的治愈,率为,45,其中外科手术的贡献为,49,放射治疗的贡献,为,40,化疗的贡献为,11,其次，放射治疗的疗效确切，与化疗相比，毒性相对较,小，与外科手术相比，放疗的适应症更广，从放射生物

2、学,原理看，只要使用的剂量足够，对于所有的肿瘤都有效,第三，放疗与手术治疗相似，是一种局部区域治疗手段,主要用于肿瘤的局部和区域治疗，对于晚期有远处转移的,患者，放疗仅有姑息治疗的作用,第四，与化疗相似，放疗也具有生物抵抗性，即肿瘤也,具有原发或继发放射抗拒，往往使放疗疗效欠佳,最后，放射治疗是一种损伤性治疗，也就是说放射治疗,是一柄双刃剑，有明确的近期和远期毒副作用，在临床实,践中，放疗剂量的给予受肿瘤周围正常组织的限制，正常,组织的损伤和剂量限制性毒性，常常限制了高剂量放疗的,实施,放射性肺炎,是胸部肿瘤（原发性肺癌、食管癌、乳,腺癌、胸腺瘤和胸膜间皮瘤等）放射治疗的剂量限,制性毒性，轻者

3、影响患者的生活质量和后续治疗的,顺利进行，严重者甚至危及生命（重度放射性肺炎,死亡率达,50,一、放射性肺炎的定义,放射性肺炎,radiation pneumonitis,是肺组织接受一定剂,量的电离辐射后所导致的急性炎性反应,放射性肺炎与其后发生的放射性肺纤维化往往无严格的界,限，临床上一般将放射性肺炎和放射性肺纤维化合称为放射,性肺损伤,Radiation-induced Lung Toxicity,RILT,，通常将,发生于放射治疗结束后,3,个月内的肺损伤称为急性放射性肺,炎，而将放射治疗结束,3,个月后的肺组织的放射性损伤称为,晚期放射性肺损伤，晚期损伤一般表现为肺纤维化，少数情,况

4、下表现为急性渗出性炎症,放射性肺炎的发生有一定的剂量体积效应，必须有一定体积,的肺组织接受了一定剂量的照射才会发生放射性肺炎，正常,人单次全肺照射发生放射性肺炎的阈值剂量是,7Gy,8.2Gy,5,9.3Gy,50,11Gy,90,1Gy=100cGy,分次照射肺组织的耐受性将会增加，在,4,周时间内全肺接受,2,0,次照射共,26.5Gy,仅仅有,5,的病人会发生放射性肺损伤,放射性肺炎的发生率,临床实践中，胸部恶性肿瘤,如肺癌或食管癌等）放疗后约,70,以上的患者会,发生轻度放射性肺损伤，但多数无症状或症状轻微,主要表现为放射性肺纤维化，仅,5%15,的患者会,出现有临床症状的放射性肺炎,

5、放射性肺炎发生的相关因素,1,放疗相关因素（剂量体积因素,正常肺组织接受的,放疗剂量是放射性肺炎最主要的相关因素，平均肺剂量,M,LD,以及,V,20,V,5,等都发现与放射性肺炎的发生有关,RTO,G 9311,研究的数据表明联合,MLD,以及高剂量区域的位置（肺,上叶、下叶）可更好的预测,RP,的发生。需要注意的是这些剂,量参数都是技术依赖性的，在将文献中推荐的剂量限制用于,临床时，须同时注意文献研究所采用的放射治疗技术,2,临床因素,与放射性肺炎发生相关的临床因素包括患,者的年龄、性别、一般状况、治疗前基础肺功能、肿瘤大小,肿瘤部位、是否合并化疗、化疗药物的种类、放化疗联合治,疗的方式（

6、同步放化疗还是序贯放化疗）及是否吸烟等。一,般来说，年轻（一般是年龄小于,60,岁）,KPS,评分高、治疗,前基础肺功能好、肿瘤小、位于肺上叶、单纯放疗的患者放,射性肺炎的发生几率较低；既往有手术史和联合化疗特别是,同步化放疗的患者放射性肺炎发生率高；有趣的是，一些研,究发现吸烟者有着较低的放射性肺炎发生率，可能的解释是,吸烟所致的低氧状态和免疫抑制是肺放射耐受增加的原因,3,生物学因素,目前认为放射性肺炎其实质是淋巴细胞,性肺泡炎，可能是一种超敏反应的部分结果。与放射性肺炎,发生相关的细胞因子包括：致炎因子，如,IL-6,IL-1,C,反,应蛋白,CRP,肿瘤坏死因子,TNF,；上皮相关标志

7、,物，如,KL-6,血清细胞角蛋白,19,片段,Cyfra21-1,等；血,管相关因子，主要指血管紧张素转换酶等；纤维增生因子,主要包括,TGF,PDGF,bFGF,等,二、放射性肺炎发生机制,传统观点认为,放射性肺炎的发生与电离辐射对,II,型肺泡细,胞及血管内皮细胞的直接损伤关系密切。而越来越多的研究,认为，放射性肺炎的发生并非完全是电离辐射所导致的直接,损伤，而是与损伤后产生的炎症介质所介导的急性免疫反应,密切相关，放射性肺炎的实质是淋巴细胞性肺泡炎,电离辐射导致放射性肺炎的靶细胞包括,II,型肺泡细胞、血,管内皮细胞、成纤维细胞以及肺泡巨噬细胞等,II,型肺泡细胞合成和分泌肺泡表面活性

8、物质，维持肺泡表,面张力，接受电离辐射后,II,型肺泡细胞胞质内,Lamelar,小,体减少或畸形，肺泡细胞脱落到肺泡内，导致肺泡张力变,化，肺的顺应性降低，肺泡塌陷不张,血管内皮细胞受照射后表现为超微结构发生变化，细胞内,空泡形成、内皮细胞脱落，微血栓形成导致毛细血管阻塞,最终导致血管通透性改变，肺泡换气功能受损,肺泡巨噬细胞受照射后会产生,IL-1,IL-6,TNF,等炎性细,胞因子，吸引并活化淋巴细胞等炎性细胞，并且产生,TGF,等介质，并通过一系列的自分泌和旁分泌过程刺激成纤,维细胞增殖并合成纤维胶原蛋白基质,成纤维细胞本身受到照射后也会产生变化，导致局部炎性,反应加重，纤维蛋白沉积增

9、加,所有上述因素均会导致肺泡换气功能的损伤，并最终导致,放射性纤维化的发生,三、放射性肺炎的诊断,胸部放疗史,临床症状、体征,影像学表现,1,胸部肿瘤放疗,史,如原发性肺癌、食管癌,乳腺癌、胸腺瘤、间皮瘤、淋巴瘤等接受放,疗,放射性肺炎的发生时间一般在放疗开始后,1,个月到放疗结束后,3,个月（放疗后,90,天内,放疗结束后,90,天，为放射性肺纤维化,2,放射性肺炎的临床症状,三大主要症状包括咳嗽,低热和气短均无特异性，重症患者表现为呼吸困难,胸痛、持续干咳，可伴少量白痰或痰中带血丝，危,重患者表现为呼吸窘迫、高热，甚至死亡,3,影像学,核素扫描检查,肺通气,血流（灌注）变化,53%9,5,

10、的患者有灌注异常,35%45,通气异常,SPECT,扫描可提供通气,灌注的三维图像,V/Q,对发现区,域性非损伤更为敏感,肺功能,表现为,1,肺活量和肺容量降低，小气道,阻力增加，肺的顺应性降低；,2,弥散功能障碍,气血屏障增加，严重者表现为血氧和血二氧化碳水,平改变,X,片或,CT,改变,无症状的患者常表现有影像学改变,早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高,影；胸部,CT,检查发现肺组织照射后的改变比胸片更,为敏感，有研究提示肺组织接受超过,20Gy,以上照射,后就会发生肺组织,CT,密度的变化，这与电离辐射的,直接损伤有关。典型放射性肺炎的,CT,表现为与照射,野或接受照射范围相一

11、致的斑片状淡薄密度增高影,或条索样改变，并且病变不按肺野或肺段分布；部,分病人放射性肺炎的发生部位在照射野外，甚至弥,漫分布于双肺,右肺癌放疗后,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小,片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊,左乳腺癌术后放疗,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在,的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊,左肺癌术后放疗后,放射性肺炎：早期表现为照射野内散在,的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊,晚期表现为照射野内长条状,大片状密度增高影，边缘锐利呈,刀切状,同侧胸膜增厚，支气管,肺门,纵隔,横膈牵拉移位等肺容积缩小改变,放射性肺炎的诊断,CT,中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，

12、其内,可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边,缘呈星状，可超出放疗照射野,旋,转,调,强,放,疗,A,R,T,固,定,野,调,强,放,疗,I,M,R,T,照射野外的放射性肺炎,1,放射损伤诱发细胞因,子的过度表达，通过信息传递和放大效应，引发炎,症细胞侵润产生照射野以外肺的炎性反应；,2,低,剂量超敏感反应：指细胞对很低剂量照射（约,250c,Gy,很敏感，而对较高照射剂量,50100cGy,敏,感性下降的现象,放射回忆反应,放疗结束后进行化疗的患者，可在,化疗过程中，因化疗药物的应用而诱发放射性肺炎,的发生，称放射回忆反应,radiation recall,鉴别诊断,

13、1,肿瘤进展,2,肺部感染,3,肺梗塞,4,药物性肺损伤,放射性肺炎的分级,CTC AE 4.0,I,级没有症状，仅仅需要临床观察，不许治疗干预,II,级有症状，需要医疗处理，影响日常工作,III,级有严重症状，日常生活不能自理，需要吸氧,IV,级指危及生命的呼吸功能不全，需要紧急干预如气,管切开或置管等,V,级指引起死亡的放射性肺炎,四、放射性肺炎的防治,放射性肺炎的,防,治,1,放射治疗前充分评估病人，如患者的一般情况,基础肺功能、既往用药情况（化疗药物如,MTX,CT,X,MMC,等）、是否同步化放疗,2,放疗计划设计：确保肺的照射剂量在耐受范围,内,3,放射保护剂的使用,amifost

14、ine,的应用,4,思想上重视放射性肺炎，治疗期间严密观察,放射性肺炎的治疗,1,一般处理,吸氧、化痰、支气管扩张剂等对症,支持治疗，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难,2,糖皮质激素类药物的应用,抗炎、抗过,敏、抗毒、抗休克、抑制纤维化,抑制过敏反应，能有效缓解急性渗出，减,轻病变部位的炎性反应及间质水肿，有效缓,解弥散功能障碍。一般每天应用甲泼尼龙,40-8,0mg,连续应用,10-14,天，如病情控制满意,逐步缓慢减量,2-3,个月后停用，病情严重者,减量更需缓慢，部分病人甚至应用,4-6,个月方,能完全停用激素,3,抗生素的使用,单纯放射性肺炎一般不主张应,用抗生素，但由于肺组织渗出增加，气道排痰不畅,且肿瘤病人放化疗后抵抗力较弱，易于合并感染,此时应该预防性应用抗生素，但不宜长期应用，以,免诱发真菌感染，使病情复杂化。如果没有明确感,染征象，一般应用二代头孢类抗生素抗生素即可,当应用糖皮质激素已经控制了局部炎症渗出后即可,停用，通常应用,5-7,天即可,4,抗氧化剂的应用,乙酰半胱氨酸或氨