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传统医学师承出师考核申请表姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日 1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

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