急性失血性休克液体复苏中国专家共识 李卫

1、急性失血性休克,液体复苏,中国专家共识,绵阳市中心医院麻醉科,李卫,背,景（一,我国每年发生创伤患者约,350,万,创伤所致死亡中,性失血性休克引起,1/3,是由急,急性失血性休克是临床常见的,急,危,重,症，是一种危及生命的紧急状态，也,是休克最常见类型,Shock 2006;28:322-331,背,景（二,急性失血性休克,早期扩容策略,观,点和意见尚,未统一,急性失血性休克早期,如何选择,不,同性质液体,扩容观点和意见尚,未,统一,背,景（三,急性失血性休克早期扩容策略,缺乏大规,模的临床研究,临床医生对于救治急性失血性休克扩容策,略缺乏明确的指导，具有一定的,盲目性,背,景（四,急诊科

2、面临更多挑战,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡,率较高,急性失血性休克病理生理表现复杂,如果不及时控制出血和补充有效循环血量,最终导致多器官功能障碍综合征,MODS,等临床综合征,中国医师协会急诊医师分会,众多专家联合召开,急性失血性休克液体复苏中国专家,共识讨论会,制定共识的目的,三个方面,规范急性失血性休克的早期液体复苏,指导各级医院医师临床实践,帮助急诊专科和非急诊专科医师及时,审慎的做出评估及治疗,制定共识的原则,实用性,科学性,普遍,适用性,国内外相关指南,5,个,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,2008,低血容量休克复苏指南,2007,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与,

3、支持指南,2006,创伤患者院前液体复苏指南,2009,美国,严重创伤出血的处理指南,2007,欧洲,共识的讨论内容,1,2,3,现场评估与急救,液体复苏的策略,复苏液体的选择,监测、复苏终点及预后,4,急性失血性休克的处理原则,针对病因止血,有效的液体复苏,快速转运,急性失血性休克液体复苏的抢救流程,快速评估,紧急处理,液体复苏,快速转运至条件较好的,EICU,或医,疗机构,高级脏器功能支持,病情再评估,失血量的评估,失血的分级（以,70kg,为例,70,80)=5600ml,参数,失血量,ml,失血量,心率（次,分,血压,呼吸频率（次,分,尿量,ml/hr,神经系统,级,750,15,10

4、0,正常,14-20,30,轻度焦虑,级,750-1500,15-30,100,下降,20-30,20-30,中度焦虑,级,1500-2000,30-40,120,下降,30-40,5-15,萎靡,级,2000,40,140,下降,40,无尿,昏睡,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004,现场液体复苏的策略,2009,美国创伤患者,院前,液体复苏指南推荐,应用小容量复苏,避免使用固定剂量或持续给液,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,现场液体复

5、苏的策略,对于现场救治时,限制性复苏,或,充分复苏,的选择,应综合判断,出血未控制的失血性,休克患者，早期可采,用限制性复苏，收缩,压维持在,80-90 mmHg,出血控制后进行积极,容量复苏,颅脑损伤的失血性,休克患者、老年患,者及高血压患者应,避免,限制性复苏,现场液体复苏的策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时,应用,小容量复苏,小剂量高渗,高张盐液,减少抢救的输液用量，快速,3,5 min,内）恢复失血性休克患者血液动力学,提高患者生存率,复苏液体的选择,胶体溶液,等渗,晶体溶液,高渗溶液,高渗高胶溶,复苏液体的选择,2007,严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创,伤出血的早期治

6、疗复苏液体的选择并未明确,2007,欧洲指南指出患者的不均一,性，治疗策略,多样性等原因，很难得出明确结论,但是指南提出,高渗溶液治疗结果,更具有前景,复苏液体的选择,美国创伤患者院前液体复苏指南,2009,没有足够数据支持哪一种液,体复苏效果更好,但推荐小容量复苏,250ml,7.5,高渗盐水,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,复苏液体的选择,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,2006,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,2008,低血容量休克复苏指南,2007,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和,晶体，但没有证据支持哪一种液体复,苏效果更好,国内相

7、关指南提出：虽尚无大规模研,究证据支持，但对高张盐液和人工胶,体（羟乙基淀粉）的前景均看好,等渗晶体溶液,目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,平衡溶液为目前复苏,时最常用的液体,但等渗溶液扩容效能,及持久性不佳,容易增加组织水肿和,肺水肿,现场救治时不具有普,适性,胶体溶液,胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液,扩容效能强,扩容时间持久,所需液体量少,组织水肿轻,肾小球滤过率下,降,凝血障碍,胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,高渗溶液,高渗盐水溶液的扩容,但复苏持久性差,效能远大于等渗晶体,溶液,降低脑损伤患者的颅,内压,改善细胞免疫功能及,机体内炎症反应,高渗高

8、胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶液,7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5,商品名,贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点,更快速、更强效、更长久的复苏效果,改善微循环、调节休克复苏过程中,的炎症反应,容量小、便于携带,小容量复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管,内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间,临床上多使用,7.2,氯化钠，同时将其与,6,羟乙基,淀粉混合,小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于,院前抢救,对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础,上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,小容量复苏,双重作用机制,7.2%NaCl,高

9、渗溶液,提高晶,体渗透压，通过内源性液体转移,促进组织间液及细胞液进入血管,内,6%HES200/0.5,通过维持胶,体渗透压，可延长液体在血管内,的维持时间,后续液体复苏的选择,晶体液,胶体液,输血治疗,液体复苏的原则,临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体,类型、用量及晶体液与胶体液的比例,急性失血性休克液体复苏简要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP,目标值为,90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠,250ml,序贯,SBP,目标值为,70-90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠（静滴直到,SBP70 mmHg,控制出血,后序贯,充分容量复苏：晶,体,等渗胶体羟乙基,淀粉,130/0.4,氯化钠,急性失血性休克液体复苏的