(最新整理)2018年护理不良事件案例成分析年度报告

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2、 2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下:2017年共发生护理不良事件4件,其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一)跌倒/坠床3例：1。患者跌倒/坠床情况分析2. 患者跌倒/坠床原因分析 护士 患者及家属3整改措施。(1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩,骨质疏松,应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒,加强此类患者的管理.（2） 对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。（3） 对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁

3、动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全,并列入交班内容.（4） 嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。（5） 病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足,浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。（6） 加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（7） 加强健康宣教、落实好生活护理。（8） 一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边,通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施,并及时上报护士长、护理部。（二）院内压疮1例：1原因分析2。整改措施（1）

4、 加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等,通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对braden评估量表逐项进行反复学习,并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用braden评估量表,对该表的预测作用有清楚的认识,避免以经验判断压疮危险的现象.（2） 对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3） 对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者护士在护理过程中，应加强

5、预防压疮护理措施,建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示,以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。（4） 严格执行患者皮肤交接班制度.对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。（5） 根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实.（6） 落实压疮的预防措施 定时翻身,翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力.长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环,减少压疮发生。（7） 做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合.要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患

6、者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。（8)落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估,发现住院患者出现皮肤压疮,无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报.对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与个人绩效考核挂钩。三、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医

7、嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程.因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行.2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。3。组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。4.加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作,引发不良事件。5。实习生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求,加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。6。加强安全管理，每季度召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生。差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是