建立三规范总额预付机制控制新农合医疗费用增长.ppt

1、建立“三规范”总额预付机制 控制新农合医疗费用增长,钱 江 源 从 这 里 开 始,开化县卫生局 朱曙升,2,浙江省母亲河钱塘江的源头，地处浙皖赣三省七县交界 县域面积2236平方公里，辖18个乡镇，总人口34.85万，其中农业人口占88% 2008年，全县国内生产总值52亿元，财政总收入4.88亿元 08年农民人均纯收入6115元 浙江省经济欠发达县之一,基本情况,3,钱 江 源 风 光,人均筹资水平从40元提高到140元 2007年县内实现联网实时结报，并建立了普通门诊补偿制度 截止2008年12月31日，基金累积收入8126.35万元，基金滚存结余785.25万元 2008年基金当年结余

2、率10.17%，基金滚存结余率11.76% 逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意的运行体系,运行情况,基本情况,4,医疗费用存在着增长过快以及不合理的因素 加重了患者负担，增加了新农合资金运行压力 医疗费用增长必须保持在相对合理的幅度和范围之内,基本动因,5,2004-2006年新农合住院医疗费用,年增长率分别为 13.36%、42.83,基本动因,6,2004-2006年新农合住院补偿费用,年增长率高达 24.54%、37.39,基本动因,7,随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加 人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重 医疗服务成本上

3、升，新技术、新材料的广泛引用和使用，在提高医疗质量的同时，也超出基本医疗的承受能力 农民参合以后增加了对医疗服务的需求,基本动因,客观原因,8,医疗机构片面追求经济利益及自身发展，采取诱导消费 不必要的检查显著增加、滥用贵重药物和超出标准治疗 造成医疗费用的不合理增长,基本动因,主观原因,9,控制医疗费用是一个世界性的难题，如何合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，我们在实践过程中，积极探索“三规”控费机制，变“被动控费”为“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”，以期实现对医疗费用的总量调控，从而达到医院、合作医疗、群众三方共赢,基本动因,主要目的,10,门诊规范控费 住院规范控费 单病

4、种和药费规范控费,三规范一控费机制,主要目标：是在确保总量平衡的基础上，抑制不合理的医疗消费过快增长，逐步提高参合农民的补偿水平，把最大实惠让给百姓,促进新农合可持续发展,11,在保障参合人员基本医疗需求的前提下，定点医疗机构遵循“合理检查，合理治疗，合理用药”原则，确定具体指标，采取具体措施，有效控制门诊费用的不合理增长,门诊规范控费,控费机制,12,限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据上一年度实际报销情况，控制参合农民年度次均住院费用增长率在8%以内，确定年度住院报销总额指标,住院规范控费,控费机制,13,对一些单病种和药品使用实行限费，控制自理服务费用。自费药品目录参照

5、浙江省基本医疗保险药品目录和开化县新型农村合作医疗药品目录执行,单病种和药费规范控费,控费机制,14,科学测算，确定总量 细化目标，合理分配 强化管理，实时监控 透明运作，总额预付,主要做法,15,成立控费领导小组 制订详细的实施方案,科学测算 确定总量,主要做法,16,控费工作领导小组,管理办公室,合管,财政,医务,财务,主要做法,成立控费领导小组,17,制订详细的实施方案,测算年度合作医疗费用总额 ( 费用总额=前三年平均量*110%) 确定定点医疗机构补偿总量 (补偿总量=费用总额*平均补偿比,主要做法,18,开化县新型农村合作医疗2008年三规控费目标一览表,主要做法,19,按控费总量

6、目标，将补偿总量分别分解到各定点医疗机构的门诊、住院、单病种、药品中 细化各定点医疗机构控费目标，便于实际操作 对合作医疗基金进行合理配置,细化目标 合理分配,主要做法,20,控费总量合理配置,主要做法,21,医疗机构将新农合的管理纳入整体管理系统，制定控制医疗费用的具体措施 利用现代化管理手段，加强监管，尤其是对高费用科室重点跟踪监督 建立和完善农村社区卫生服务机构与县级医疗机构之间的双向转诊制度 开发适合我县的“新型农村合作医疗联网实时结报系统”软件，对参合病人进行实时监控,强化管理 实时监控,主要做法,22,建立和完善双向转诊制度,结合 “驻村医生制”，试行农村社区“社区首诊制”，积极引

7、导参合农民“小病在乡镇社区，大病到县城医院，重病难病进城市大医院”,主要做法,23,主要做法,24,主要做法,25,主要做法,26,运作透明，财政、审计全程参与 卫生局与财政局联合下发了关于进一步加强新型农村合作医疗基金使用管理的意见 县内定点医疗机构全部实行联网实时结报，参合对象的报销费用由定点医疗机构先行垫付，按季度比例预拨给定点医疗机构,透明运作 总额预付,主要做法,27,4. 县卫生局与各医疗卫生单位签订开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费责任书 5. 把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围 6. 考核结果与定点资格和费

8、用拨付挂钩，实行总额预付,主要做法,28,与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用,主要做法,29,主要做法,与医疗机构签订责任书，并制定考核细则,30,开化县新型农村合作医疗定点医疗机构“三规”控费考核细则(章节,主要做法,31,统一思想是前提 利益共赢是关键 网络系统是基础 建立机制是要求,成效与体会,医疗费用增幅07年比06年下降了30.55%，参合农民受益率提高至28,32,县内主要定点医疗机构人均住院费用比较表,成效体会,33,行政主管部门、合作医疗经办机构、医疗机构必须有统一的思想认识 特别是医疗机构，不能因为控制了费用就认为是限制了自身的发展 将惠民机制真正落实到位，让参合群众得

9、到更多的实惠,统一思想是前提,成效体会,34,实现多方共赢，变医院“被动控费”为“主动控费” 总量上充分考虑了医疗机构的利益，以往年住院治疗费用的基数上，每年递增10% 获得较大的社会效益和经济效益,利益共赢是关键,成效体会,35,我县合作医疗网络系统较为完善 （开化县新型农村合作医疗管理系统、开化县新型农村合作医疗实时结报系统、开化县社区卫生服务管理系统） 形成了县合作医疗办、各医疗机构、乡镇合作医疗经办机构三级网络结报系统 为“三规”控费机制提供了便利条件,网络系统是基础,成效体会,36,政府投入比重逐年下降，公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化 医疗机构将公益性作为自身发展的立足点，探索建立健康的医疗服务机制 提高自身的服务质量和技术水平来