201XACC+血脂管理现状与探索

1、审批号：CN-10749,有效期至2020年3月21日,仅供内部培训使用,2018ACC 血脂管理现状与探索 支继新,整理课件,2,目录,2. LDL-C仍是治疗的主要靶点 3. 特殊人群他汀使用新进展,PCI围术期,整理课件,3,2. LDL-C仍是治疗的主要靶点 3. 特殊人群他汀使用新进展,PCI围术期,目录,整理课件,4,我国近年来冠心病死亡率显著增加,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,中国心血管病报告 2015,整理课件,5,HPS2-THRIVE研究：中国ASCVD患者他汀治疗3年者仅有8.9,患者比例(,不用药03年3年 纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗

2、、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史）， 其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史，分析患者既往他汀的使用情况,欧洲（n=14741） 51.5,39.7,8.9,3.8,25.9,70.3,80 70 60 50 40 30 20 10 0,中国（n=10932,HPS2-THRIVE研究显示，中国ASCVD患者使用他汀率远低于欧洲人群， 他汀治疗3年者仅有8.9,HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013 May;34(17):1279-91,整

3、理课件,6,2016年DYSIS研究报告： 他汀治疗的中国极高危患者达标率仅为23.9,DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57,885例他汀降脂治疗的患者，中国患者22,369例；接受他汀方案治疗至少3个月、年龄在45岁以上；分为 心血管事件极高危组、高危组和非高危组。 极高危组包括CHD、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，TC310 mg/dl或重度高血压（SBP180和/或DBP110mmHg）。 极高危组的指标目标为LDL-C70 mg/dL，高危组为LDL-C100 mg/dL，非高危组为LDL-C115 mg/dL,31.4,23.9% 2

4、0% 0,46.4,58.6,40,60,100% 80,全部患者,极高危,高危,非高危,患者达标率,n=17,022,Gitt AK, et al. Atherosclerosis. 2016 Sep 9. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.09.004,n=1481,n=3842,n=22,345,整理课件,7,在中国推行积极的血脂、血压管理策略 有利于实现医疗体系获益，减少社会干预成本,血脂管理,血压管理,血脂、血压管理,三种不同血脂、血压管理策略,i) (ii) (iii,所有LDL-C 130 mg/dL和/或SBP 140 mmHg且至少伴有一

5、种其他CVD危险因子的患者都要接受治疗； 所有LDL-C 130 mg/dL（和/或SBP 140 mmHg）且年龄超过55岁的患者都要接受治疗； 所有LDL-C 130 mg/dL（和/或SBP 140 mmHg）且年龄超过65岁的患者都要接受治疗,治疗净支出 社会剩余价值,Stevens W, et al. BMC Health Serv Res. 2016 May 10;16:175,整理课件,8,ASCVD患者尽快调整至高强度他汀治疗 可能有助改善临床结局,结论： 更多的LDL-C控制不理想的ASCVD/FH患者发生一次CV事件的比例高于治疗强度提升的比例 在临床事件中, 患者可能在等

6、待降低CV风险的治疗调整过程中发生CV事件 应尽快处理未控制好的LDL-C水平, 减少提升至高强度他汀治疗的延迟可能有助于降低CV风险 医生和患者对他汀的初始选择可能有助于减少不必要的他汀治疗调整和改善患者临床结局 Jeetvan Patel, et al. 2018 ACC Poster 1129-434,总体,过去12个月未发生CV事件的患者,2.9,4.1,4.7,20% 12.6,3.3,6.3,过去12个月发生CV事件的患者,调整至高强度他汀治疗,CV事件,0,10,近期发生CV事件患者的1年调整至高强度他汀治疗率和CV事件率 30,整理课件,9,小结,患者因为对疾病需求的认识不足导

7、致过多他汀停药并影响重新开始他,汀治疗 相较CV事件再发率, 目前他汀强化治疗率严重不足, 尽快上调他汀强 度可能有助于改善临床结局 在中国推行积极的血脂、血压管理策略有利于实现医疗体系获益，减 少社会干预成本 提高他汀及高强度他汀使用率是目前提高ASCVD二级预防的机会点,整理课件,10,目录,3. 特殊人群他汀使用新进展 PCI围术期,2. LDL-C仍是治疗的主要靶点,整理课件,11,2015 CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的年发生率,主要冠脉事件,冠脉血运重建,卒中,24,24,15,Fulcher J, et al. Lancet. 20

8、15 Apr 11;385(9976):1397-405,整理课件,12,2016JAMA荟萃分析：LDL-C降幅决定了终点事件风险的下降程度,LDL-C水平的加权组间差异（mmol/L,主要心血管事件相对风险,相对风险下降（,LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险降低23% （RR=0.77；95%CI 0.75-0.79；P0.001,Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首

9、要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死 亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性,整理课件,13,2016JAMA荟萃分析： LDL-C降幅决定了远期临床获益程度,检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966-2016），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死 亡、急性MI或其他ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡

10、或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性,5年冠心病死亡或MI累积发生率,LDL-C水平（mmol/L,一级预防研究（n=8） 对照组 干预组 二级预防研究（n=16,对照组 干预组,Silverman MG, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97,一级预防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低 1.5% 95%CI, 0.5%-2.6%； P=0.008,二级预防：LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生率降低 4.6% 95%CI, 2.9%-6.4%； P0.001,整理课件,14,100,80,60,40,20,0,024

11、48 7296 120 144 168 随机后时间 (周,LDL胆固醇 (mg/dL,降低59% P0.00001,绝对56mg/dl,安慰剂,Evolocumab (中位30mg/dl, IQR 19-46mg/dl,15,10,5,0,CVD, MI, 卒中,CVD, MI, 卒中 UA, 冠脉血运重建,14.6,Sabatine MS et al. NEJM 2017;376:1713-22,12.6,9.9,7.9,3年KM发生率 (,HR 0.85 (0.79-0.92) P0.0001,HR 0.80 (0.73-0.88,P0.0001,FOURIER 研究：继续降低 LDL-C

12、 仍有获益 首次证实 PCSK9 抑制剂可减少心血管终点事件,27564例接受他汀治疗、LDL-C70mg/dL的稳定性ASCVD患者 LDL-C水平降低59%至中位30mg/dl 他汀治疗患者的心血管终点事件减少 安全且耐受良好,整理课件,15,Evolocumab不改变hsCRP水平,研究目的：探索Evolocumab预防基线hsCRP预防心血管事件的益处的一致性；研究由hsCRP和LDL-C水平界定的炎症和残余胆固 醇风险的重要性 研究方法：27, 564例使用他汀类药物治疗并LDL-C70mg/dL的稳定ASCVD患者随机接受Evolocumab vs安慰剂 (Pbo)。在基线 hsC

13、RP分层基础上比较Evolocumab对CV死亡, MI或卒中 (MACE)的作用。多变量模型分析LDL-C和hsCRP对CV风险预测价值,8,6 4 2 0,2,中位hsCRP (mg/L,基线48周 hsCRP自基线的最小变化 (-0.2mg/L) 168:682-689.e1,研究设计,ACS后患者 (1-12个月,导入期: 阿托伐他汀或瑞舒伐他汀高强度或最大耐受剂量治疗2-16周,满足至少一项血脂入组标准,Alirocumab SC Q2W,安慰剂 SC Q2W,随机分组,Gregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials

14、401-08,整理课件,19,随着LDL-C水平的进一步降低, 患者可以获得更多心血管获益,排除提前终止治疗或盲态更换为安慰剂治疗后的LDL-C值 约75%积极治疗时间 (月)为75mg剂量 实际治疗分析显示, 随访48个月时, 与安慰剂组相比, alirocumab组LDL-C降幅为54.7% (101.4 mg/dl vs. 53.3 mg/dl,0,105 90 75 60 45 30 15 0,4,8,12,16,202428 随机化后时间 (月,32,36,40,44,48,平均LDL-C (mg/dL,37.6,93.3,42.3,96.4,53.3,101.4,55.7 mg/d

15、L,62.7,54.1 mg/dL,Gregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-08,61.0,48.1 mg/dL,54.7,Alirocumab,安慰剂,两组LDL-C水平变化,整理课件,20,PCSK9抑制剂Alirocumab使ACS患者 心血管风险显著降低15,主要有效性终点 (MACE：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性卒中或需要住院 的不稳定型心绞痛)风险显著降低15% (P = 0.0003) MACE：冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中或需要住院的不稳定型心绞痛 *基于累积发生率,Gr

16、egory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-08,0,0,MACE (,3,6,9 Alirocumab (n=9462,12,15 ARR* 1.6,1,2 随机化后时间 (年,3,4,HR 0.85 (95% Cl 0.78, 0.93) P=0.0003,安慰剂 (n=9462,主要疗效终点：MACE,整理课件,21,首次报告PCSK9抑制剂全因死亡率获益,首次报告了PCSK9抑制剂的全因死亡率获益 (HR=0.85, P = 0.026)。安全性方面, Alirocumab组 除注射部位轻微反应外, 整体安全性良

17、好。 *标称P值,基于累积发生率 Gregory G, et al. 2018 ACC Late-Breaking Clinical Trials 401-08,0,0,全因死亡率 (,1.5,3,4.5 安慰剂 (n=9462,6,全因死亡 7.5,1,2 随机化后时间 (年,3,4,ARR 0.6,HR 0.85 (95% Cl 0.73, 0.98) P=0.026,Alirocumab (n=9462,标称P值 基于累积发生率,整理课件,22,他汀与PCSK9抑制剂 获益均源自LDL-C绝对降幅及持续治疗时长,2.0,PCSK9抑制剂与他汀的比较 (按治疗时长) 50,0.5,0,1.

18、0,1.5,10,20,30,40,10,主要血管事件降低比例 (95% Cl,LDL胆固醇降幅 (mmol/L,4年治疗 3年治疗 2年治疗 1年治疗,IMPROVE-IT,WOSCPS CARE,LIPID,HPS,4S,FOURIER, ODYSSEY, SPIRE-2的Meta 分析 (HR 0.85, 95% Cl 0.81- 0.89； N=57109, 5141例事件；加权平均随访期为25.7个月,Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017; DOI: 10.1093/eurhearti/ehx450,整理课件,23,每降低1mmol/L/年, 他汀

19、与PCSK9抑制剂 使事件风险降低程度相似,样本量,LDL-C每降低1 mmol/L 的RR (Cl,年 他汀 0-1 年 1-2 年,治疗组对照组,84573 82352,84565 82106,0.91 (0.85-0.97) 0.78 (0.73-0.85) 0.852 (0.81-0.90,PCSK9 mAbs (SPIRE-2, FOURIER, ODYSSEY,0.5 LDL-C降低更好,0.75,1.25 LDL-C降低更差,1,第一年RR与1-2+年RR之间的异质性检验: p0.001,Cholesterol Treatment Trialists Collaboration.

20、 Lancet. 2010 376:1670-81,CTT和PCSK9：效应量 (根据治疗年数,整理课件,24,REVEAL研究：CETP抑制剂Anacetrapib 较对照组 使冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建风险降低 9,REVEAL研究对闭塞性血管病患者中位随访4.1年发现, 与对照组相比, CETP抑制剂anacetrapib组HDL-C水平升高43 mg/dl (104%), LDL-C水平进一步降低26 mg/dl (41, 直接法), 非HDL-C降低18；主要终点 (冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建)风险降低9；次 要终点 (冠脉死亡和心肌梗死)风险降低 11,01,0,5,1

21、0,15,234 随访时间 (年,The HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. N Engl J Med 2017; 377:1217-1227,RR 0.91 (0.85 to 0.97) P=0.004,Anacetrapib,安慰剂,Anacetrapib 1640 (10.8,安慰剂 1803 (11.8,伴有事件的患者 (,主要终点：主要冠脉事件 (冠脉死亡、心肌梗死或冠脉血运重建,整理课件,25,获益主要来自其降低非HDL-C效应, 而与升高HDL-C无关,冠脉死亡或心肌梗死风险与非HDL-C绝对下降比例呈正相关,综合分析REVEAL研究各

22、血脂指标降幅与终点获益, 并与胆固醇治疗研究者协作组 (CTT)荟萃分析结果进行拟合发现, 该研究非HDL-C降幅 和主要冠脉事件获益与CTT荟萃分析结果一致, 因此研究获益主要来自其降低LDL-C的效应, 而非升高HDL-C效应, 再次印证了胆固醇理论,0,20% 15% 10% 5% 0,25,30,35,风险降低比例,10,20304050 非HDL胆固醇绝对降低 (mg/dl,Christopher P. Cannon , et al. 2018 ACC Oral Contributions 911-10,60,70,REVEAL +43 mg/dl HDL-C,更多vs.更少 -0.

23、2 mg/dl HDL-C (5项研究,他汀vs.对照组 +1.6 mg/dl HDL-C (17项研究,他汀vs.对照组 +1.3 mg/dl HDL-C (4 项研究,整理课件,26,12个月时达到LDL-C70mg/dL是 降低MACCEs独立预测因素,Jung-Hee Lee, et al. 2018 ACC Poster 1287-247,在总体人群中, 两组间MACCEs相似 (5.7 vs. 6.4, p = 0.382)。即使在倾向评分匹配 后, 两组间MACCEs发生率 (5.7vs. 5.3, p = 0.321)也没有显著差异。 1年随访的临床结局,在多变量分析中, 12

24、个月时达到LDL-C70mg/dL是降 低MACCEs独立预测因素 (HR 0.75, 95CI 0.62- 0.91, P = 0.003) , 其他独立预测因素还有年龄、高血 压、糖尿病、先前的AMI和多支血管病变。 MACCEs的Cox比例风险回归模型,整理课件,27,高强度他汀有助于LDL-C达标,高强度他汀有助于LDL-C达标,高强度他汀,0,中/低强度他汀,20,40,60,80,100,54.5,45.1,P0.001,1年随访期达到LDL-C70mg/ dL,6 AMI后时间 (月,累积MACE率 (,0,0.00,0.10,0.20,12,P=0.321,中/低强度他汀 (n

25、=3808) 高强度他汀 (n=3808,P=0.666,累积心源性死亡率 (,0,0.00,0.10,0.20,6 AMI后时间 (月,12,中/低强度他汀 (n=3808) 高强度他汀 (n=3808,PS匹配人群的KM生存曲线,结论：该研究表明, 达到LDL-C70mg/ dL是韩国AMI患者临床事件降低的重要因素之一,Jung-Hee Lee, et al. 2018 ACC Poster 1287-247,整理课件,28,小结,FOURIER 、ODYSSEY outcomes、REVEAL等非他汀研究均是在使,用他汀基础上的治疗, 反映了他汀类药物在ASCVD防治中的基石地位, 与

26、CTT研究对比分析发现患者临床终点获益来源于LDL-C绝对降幅及 持续治疗时长 FOURIER研究分析发现LDL-C和hsCRP均是MACE的独立预测因子 LDL-C达标显著改善STEMI患者血管内皮功能 亚洲人群研究发现, 12个月时实现LDL-C70mg/dL是降低MACCEs独 立预测因素；高强度他汀有助于LDL-C达标,整理课件,29,2. LDL-C仍是治疗的主要靶点 3. 特殊人群他汀使用新进展 PCI围术期,目录,整理课件,30,SECURE-PCI研究：在ACS计划血运重建患者中,对比负荷剂量阿托伐他汀与安慰剂,研究目的：确定急性冠状动脉综合征经皮介入治疗前负荷剂量的阿托伐他汀

27、是否能有效减少主要心血管事件 (MACE) 研究方法：预处理组 (n=2087)： PCI 前接受阿托伐他汀负荷剂量 (80 mg), PCI 术后24 小时内再次接受阿托伐他汀负荷剂量 (80 mg), 后接受每日阿托伐他汀40mg 治疗, 持续 30 天安慰剂组 (n=2104)： PCI 前接受安慰剂, PCI 术后 24 小时内再次接受安慰剂, 后接受每日阿托伐他汀 40mg 治疗, 持续 30 天 主要终点：30 天 MACE 事件发生率 (全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血运重建,研究流程图,年龄18岁、拟行PCI的ACS患者,随机分组,阿托伐他汀 PCI

28、前80mg, PCI后24小时80mg,阿托伐他汀40mg/d治疗30天,传统治疗 PCI前安慰剂, PCI后24小时安慰剂,阿托伐他汀40mg/d治疗30天,主要终点: 30天MACE (全因死亡、非致死性心梗、卒中或导致紧急血运重建的复发性缺血,Otvio Berwanger, 2018 ACC Oral Presentation 404-16,整理课件,31,总体人群 阿托伐他汀与安慰剂对比 主要终点累计发生率无显著差异,两组主要终点 (30 天全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血 运重建)的累积发生率并无显著差异 (HR 0.88, 95%CI 0.69-1.1

29、1； p=0.27,9121518 时间 (天,0,3,6,21242730,16 14 12 10 8 6 4 2 0,累积MACE发生率 (,HR 0.88 (95% Cl, 0.69-1.11); p=0.27,安慰剂 (n=2104,阿托伐他汀 (n=2087,Otvio Berwanger, 2018 ACC Oral Presentation 404-16,整理课件,32,SECURE PCI 研究再次证实了 PCI 围手术期的 他汀序贯疗法对 ACS 患者预后无益,主要终点：PCI术后30天内主要不良心脏事件 (心脏死亡, 心肌 梗死或意外血管血运重建)的发生率,ISCAP 研究

30、主要终点：PCI术后30天内MACE发生率,ALPACS和ISCAP研究阿托伐他汀较对照组均未带来30天内心血管获益,主要终点：与对照组相比, 阿托伐他汀组患者PCI术后30天内 的MACE (死亡、心梗、靶血管重建)发生率无显著差异,ALPACS研究主要终点：PCI术后30天内MACE发生率,30天 MACE p=0.63,0,25 20 15 10 5,强化治疗,对照组,19.4,18.3,阿托伐他汀,常规治疗,5 PCI后时间 (天,0 0.51,0.80,生存率,0.85,0.90,0.95,1.00,1020 30 40,全分析集,1. Jang Y, et al. J Cardiol. 2014 May;63 (5):335-43; 2. Bo Zheng,et al. Euro Heart J,2015,17 (SupplB): B47-B56,纳入499 例中韩 ACS 患者的 ALPACS 研究提示使用阿托伐他汀围手术期强化治