【医学课件大全】诊断学常见症状全套课件190p

1、第四章 常见症状,长治医学院和平医院 张 梅 香,第四章 常见症状,症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。 体征：医生或其他人客观检查到的改变,发 热 (Fever,发 热 (Fever,概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热,一、 正常体温与生理变异,正常人一般为 3637 左右。 24小时内体温波动范围一般1 ，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。 老年人稍低于年轻人,二、发 生 机 制,1、致热源性发热 （内源

2、性和外源性,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及其产物 炎性渗出物及无菌坏死组织 抗原抗体复合物 类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等,通过血脑屏障,发 热,通过激活白细胞,不能直接作用于 体温调节中枢,产热散热,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,三、病因与临床分类,1. 感染性发热* 各种病原体如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2. 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：无菌性

3、炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等 体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热,四、临 床 表 现,1. 发热的分度 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,2.发热的临床过程及特点 （1）体温上升期：产热散热 骤升型：体温几小时内达3940或以

4、上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结 核,2）高热期：产热 = 散热 体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期：散热 产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型 （fever type）。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,1.稽留热（continued fever,体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动

5、范围不超过1。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2、驰张热（remittent fever,又称败血症热 体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3、间歇热(intermittent fever,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现； 见于疟疾、急性肾盂肾炎等,间歇热,

6、C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,4、波状热(undulant fever,体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,5、不规则热(irregular fever,发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,注 意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或

7、糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。 个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。 淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。 出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。 关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。 昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出

8、血、巴比妥类药物中毒,六、伴 随 症 状,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等,六、伴 随 症 状,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等,患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。 诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等 传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等,七、问 诊 要 点,水 肿(edema,长治医学院和平医院 张梅香,人体组织间隙有过多的液体积聚

9、使组织肿胀,水 肿 定 义,水肿定义,全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。 积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等,发 生 机 制,毛 细 血 管 小 静 脉 端,毛 细 血 管 小 动 脉 端,组织间隙,组织液,发 生 机 制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,水 肿 病 因,心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他,全身性水肿,局部性水肿,全身性水肿心源性,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、 肝肿大、

10、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位 2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿,全身性水肿肾源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、 颜面浮肿，渐发展 至全身。 伴随症状：低蛋白 血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,全身性水肿肝源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,肝源性水肿,大量 腹水,肝掌,全身性水肿营养不良性,低蛋白血症 维生素B1缺乏,血浆胶体渗透压,水 肿,组织压降低

11、,特点： 水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重,全身性水肿其他,经前期紧张综合征：经后好转 粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。 药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等 特发性水肿：原因不明，多见于妇女。 妊高症、硬皮病、皮肌炎等,局部性水肿,由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等,伴 随 症 状,伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。 伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。 伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。 与月经周期明显相关见于

12、经前期紧张综合征。 伴消瘦、体重减轻见于营养不良,咳嗽与咳痰,cough 外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现 血清铁、含铁血黄素增加,肝细胞性黄疸,病因: 能引起肝细胞广泛损害的疾病： 病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,肝细胞性黄疸,发病机制: 肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加 未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加,肝细胞性黄疸,发病机制：红细胞 血红蛋白

13、胆红素 （UCB） 肝细胞的处理能力 血 胆红素 （UCB） UCB升高出现黄疸,肝细胞性黄疸,血 胆红素 （UCB） 肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 血 CB 尿胆原 尿胆红素（+） 肠道 肾 粪胆素 尿胆素 CB也升高出现黄疸,临床表现,黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒 肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,实验室检查,血清TB升高，UCB与CB均升高 CB/TB 30-40% 凡登白实验呈直接或双向加速反应 尿中结合胆红素定性试验阳性 尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如 粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如 不同程度的肝功能损害,胆汁淤积性

14、黄疸,病因和分类 肝内胆汁淤积性 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸 肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制: 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,发病机制: 红细胞 血红蛋白 胆红素（UCB） 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB,胆汁淤积性黄疸,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸

15、酯(CB) 细胆管 胆管 肠道 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠道 尿胆原 尿胆红素（+） 肠肝循环 粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色 心动过缓 皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致） 粪色浅甚至白陶土色 尿色深,实验室检查,血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB 50-60% 凡登白实验呈直接反应 尿胆红素试验阳性 尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB - 增加 明显增加 CB/TB 30-40% 50-60% 尿胆红素 - + + 尿胆

16、原 增加 轻度增加 减少或消失 肝功能 正常 损伤 可损伤,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,Gilbert综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍 葡萄糖醛酸转移酶不足 使非结合胆红素增高 肝功能正常 胆囊显影良好 肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶 非结合胆红素明显增多 由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍 非结合、结合胆红素均增高 肝活组织检查正常,Dubin-Johnson综合征,肝细胞对

17、某些阴离子排泄障碍 肝细胞对结合胆红素排泄障碍 结合胆红素增高 口服法胆囊造影常不显影 肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,伴随症状,伴随症状对诊断有重要意义 发热 上腹痛 肝肿大 胆囊肿大 脾肿大 腹水,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病 伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重症肝炎

18、、肝癌,辅助检查,B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石 X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张 ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变,辅助检查,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解 放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红 CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助 肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助 MRI（磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比CT为优,问诊要点,确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸的时间与波动情况 黄疸伴随症状 黄疸对全身健康的影响,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点 肝硬化患者黄疸的实验室检查特点 因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查） 直接和间接胆红素的区别 溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别 名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环,Jaundice,Scleral icterun; serum total bilirubin; Unconjugated bilirubin; conjugated bilirubi