抗心律失常药课件

1、抗心律失常药,1,第22章 抗心律失常药,李利生 副教授,抗心律失常药,2,掌握：抗心律失常药的基本作用机制和分类; 掌握：各类抗心律失常药物对心肌电生理特性的影响; 掌握：常用药物奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米等的临床应用。 熟悉：这些药物的不良反应。 了解：心脏的电生理基础和心律失常的发生机制,抗心律失常药,3,2013年执业医师考试大纲,抗心律失常药,4,正常心率: 窦性心率 频率：60-100 次/分 心律失常：心动节律和频率异常,抗心律失常药,5,60次/分 窦性心动过缓 房室传导阻滞,心律失常分类,缓慢型心律失常,快速型心律失常,100次/分 窦性心动过速 早搏 阵

2、发性心动过速 扑动和颤动,M受体阻断药和受体激动药,本章主要介绍的内容,抗心律失常药,6,正常传导：窦房结结区房室结希-普氏纤维,抗心律失常药,7,第一节 正常心肌电生理,一、正常心肌细胞膜电位,膜电位：静息电位（内负外正，极化状态,静息膜电位的形成,抗心律失常药,8,动作电位： 0相： Na+内流（去极） 1相： K+外流及Cl-内流 （快速复极相） 2相： 缓慢Ca2+内流， 少量Na+内流， K+外流 3相： K+外流 4相： 静息电位,抗心律失常药,9,动作电位时程（action potential duration，APD）：0相至3相的时程,非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性

3、细胞则为舒张期自动去极，由 Na+、Ca2+ 缓慢内流所致,抗心律失常药,10,mv,0,80mv,mv,0,80mv,mv,0,80mv,窦房结,心房,心室,慢反应细胞：窦房结、房室结，去极由Ca+内流所致,电位小，去极及传导慢。 快反应细胞：心房、心室肌、浦氏纤维，去极由Na+内流所致，膜电位大，去极及传导快,心肌细胞的类型,抗心律失常药,11,二、心肌自律性（auto-rhythmicity,自律性：细胞自动发放节律性兴奋性的特性，取决4相 去极速度， 去极速度快（坡度大）自律性高 去极速度慢（坡度小）自律性低 影响自律性的因素： 4相自动除极速度 除极速度快 自律性 最大复极电位与阈电

4、位之间的差距,抗心律失常药,12,心肌细胞按照自律性分为两类： 1、自律细胞：窦房结、房室结和浦肯野细胞 （有自律性、兴奋性、传导性，无收缩性） 2、非自律细胞（工作细胞）：心房肌、心室肌 （有收缩性、兴奋性、传导性，无自律性,抗心律失常药,13,三、心肌兴奋性（myocardiac excitability,1、与阈值的关系： 兴奋性高低与兴奋阈值成反比； 2、影响因素： 膜静息电位的大小或最大复极电位的水平 阈电位的水平 影响4相除极的Na+、 Ca2+ 内流通道的性状,抗心律失常药,14,四、膜反应性（membrane responsiveness） 指膜电位水平与其激发的0相最大上升速

5、率之间的关系。是决定传导速度的重要因素。膜电位绝对值越大，0相上升速度愈快，动作电位振幅愈大，传导愈快,膜反应曲线（S状,抗心律失常药,15,五、有效不应期 （effective refractory period，ERP） 在APD中，从0相3相（-60mV）期间，心肌细胞对任何刺激不产生扩布性兴奋（Na+通道失活）,此期称ERP。APD延长，ERP亦延长。一个动作电位时程中有效不应期值大，不易产生心律失常,抗心律失常药,16,第二节 心律失常发生机制,一）冲动形成异常 （二）冲动传导异常 （三）基因缺陷 （四）离子靶点假说,抗心律失常药,17,一）冲动形成异常 自律性 1、冲动形成异常自律

6、性 决定因素： 4相去极速度加快 膜电位与阈电位间差距缩小 病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增加等异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常,抗心律失常药,18,早后除极： 发生在复极第2，3期，APD过度延长易发生。以尖端扭转型室性心动过速常见,迟后除极： 发生在复极4期，细胞内Ca2+超载而引起Na+短暂内流所致（1:3）。强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙是诱发因素,2、后除极自律性 指心肌细胞在一个动作电位中继0相除极后发生的除极,抗心律失常药,19,Two forms of abnormal activity, early and delayed afterde

7、polarizations,心肌细胞的早后除极和迟后除极,抗心律失常药,20,二）冲动传导异常折返形成（reentry,折返 (reentry) 指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。 是引发快速型心律失常的重要机制。 单次折返早搏 多次折返阵发性心动过速（室上性、室性等,抗心律失常药,21,解剖性折返： 心房肌（窦房结附近）形成房颤、房扑。 房室结附近，存在房室旁路，侧支返回心房， 顽固性阵发性心动过速预激综合征。 房室和房室结之间阵发性室上性心动过速。 功能性环路：单向传导阻滞，缓慢传导。 此外，相邻心肌的ERP不一致也会形成折返,折返可分为,抗心律失常药

8、,22,折返形成机制 (Unidirectional block and reentry,抗心律失常药,23,Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome,预激综合征中房室折返环路的形成,抗心律失常药,24,一、基本作用机制 1. 降低自律性 减慢4相自动除极速率: 抑制4相Na+、Ca+内流，自律性 增加最大舒张电位: 促K+外流，最大舒张电位，远离阈电位 提高阈电位:钠、钙通道阻滞药,第三节、抗心律失常药的作用机制和分类,2.减少后除极,抗心律失常药,25,增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，消除折返。(如：

9、苯妥英钠、利多卡因促K+外流，增强膜反应性，传导加快，消除单向阻滞,减弱膜反应性，传导减慢，单向阻滞双向阻滞，终止折返。（如：奎尼丁抑制Na+ 内流，传导减慢，消除折返,延长ERP，终止折返（如奎尼丁，利多卡因等,3. 延长有效不应期，消除折返,抗心律失常药,26,利多卡因等,此外，促使相邻细胞ERP不均一趋向均一 消除折返,抗心律失常药,27,I类钠通道阻滞药 I A类中等(30%)抑制钠通道，显著延长复极过程（APD，ERP），不同程度抑制K+、Ca2+的通透性，有膜稳定作用。对室上性心律失常疗效较好，如奎尼丁 I B类轻度抑制钠通道，轻度减慢传导，促进K+外流，缩短复极过程（ADPERP

10、），对室性心律失常疗效好，如利多卡因、苯妥英钠 。 I C类显著阻滞钠通道，明显减慢传导和0相除极，对室性心律失常疗效好，如普罗帕酮、恩卡尼等,二、抗心律失常药分类,抗心律失常药,28,类药受体阻断药，如普萘洛尔等。 阻断心脏受体，对抗儿茶酚胺类对心脏 的作用，窦房结、房室结和传导组 织的自律性，传导， APD和ERP， 对交感兴奋或折返激动引起的心律失常 效果较好。 类药延长APD药，如胺碘酮 主要工作肌及传导组织的APD和ERP 对自律性无明显影响 类药钙拮抗药，如维拉帕米。 抑制心肌慢钙通道，抑制Ca2+ 内流，房 室结传导，消除折返,抗心律失常药,29,第四节 常用抗心律失常药,一）A

11、类 奎尼丁(quinidine) 广谱抗心律失常药，源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，是奎宁的右旋体,一、类 钠通道阻滞药,药动学 PO吸收完全，生物利用度72-87%，心肌浓度=10血浆浓度,抗心律失常药,30,药理作用 机制：适度抑制Na+通道（激活状态），对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体阻断作用,抗心律失常药,31,1.降低自律性 浦氏纤维的4相Na+内流,4期除极速率 2.减慢传导 心房、心室和浦氏纤维0相Na+内流 3.延长ERP 心房、心室和浦氏纤维3相K+外流,使Na+ 通道复活减慢，APD和ERP 4.负性肌力作用抑制Ca2+内流 5.阻断M胆

12、碱受体和受体（静脉注射时常可引起低血压和心动过速,抗心律失常药,32,异位冲动或折返,抑制Na+内流抑制K+外流,ERP的绝对值延长，ERP/ADP比值增大，因为ERP的延长（抑制Na+内流）ADP延长（抑制K+外流,抗心律失常药,33,临床用途 广谱，防治房颤、房扑、室上性及室性心动过速； 对于房颤、房扑，在复律前使用减慢心室率，复律后使用维持窦性心律； 不良反应大，其它药无效时选用,抗心律失常药,34,1.胃肠反应 2.心血管反应： 低血压；阻断M受体，心率，传导 心律失常：心动过缓，传导阻滞/停搏；室性心动过速/室颤 3.栓塞 4.金鸡纳反应：久用可出现耳鸣、听力减退、视力模糊头痛、头晕

13、、恶心、腹痛、神智不清、精神失常等症状,不良反应 毒性大, 发生率1/3,禁忌症 严重心肌损害、心衰、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾、过敏者禁用;低血压及肝、肾功能不全者慎用,抗心律失常药,35,普鲁卡因胺(procainamide,体内过程 PO吸收快而完全（75%95），1h起效，作用维持3h； 药理作用 作用与奎尼丁相似而较弱（自律性，传导速度，ERP/APD），无明显抗胆碱或肾上腺素受体作用。 临床用途 广谱抗心律失常药，房性和室性心律失常有效， i.v用于室上性和室性室性心律失常急性发作的治疗；急性心梗所致持续性室性心律失常不作首选,不良反应 PO消化道症状，过敏反应；浓度过高

14、传导阻滞等;i.v低血压,抗心律失常药,36,二）B类药,利多卡因 (lidocaine) i.v. 1-2min见效，维持10-20min，静滴维持疗效。 药理作用阻止激活和失活状态钠通道，对除极化组织作用强 1.降低自律性：4相Na+内流,自动除极速率 ； 心室肌阈电位，致颤值，防治室颤重要药。 2.相对延长ERP： 2相Na+内流，缩短APDERP 消除折返 3.改变病变区传导： 治疗量对正常心肌传导无影响，对缺血心肌，减慢 传导，单向传导阻滞 双向阻滞，或加快传导，取消折返,抗心律失常药,37,临床应用 窄谱抗心律失常药，治疗各类室性心律失常： （1）心肌梗死所致室性心律失常疗效最好（

15、首选药）； （2）强心苷中毒所致室性心律失常疗效肯定； （3）对室上性心率失常效果差,抗心律失常药,38,不良反应 1、CNS症状：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等。 2、心血管毒性：偶致缓慢型心律失常。故 II、III度房室传导阻滞禁用,抗心律失常药,39,苯妥英钠（phenytoin sodium） 特点： 对药理作用及用途与利多卡因相似； 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极。 应用：主要治疗室性心律失常，强心苷中毒所致的室性心律失常（首选,抗心律失常药,40,美西律（mexiletine，慢西律） 特点： 治疗室性心律失常（尤其心梗后；强心苷

16、中毒等），常用于维持利多卡因的治疗或无效者； 不良反应：剂量过大心动过缓、 BP 、传导阻滞；长期使用，精神症状（头痛、震颤、共济失调等） 房室传导阻滞、窦房结功能不全、有癫痫、低血压慎用,抗心律失常药,41,三）IC类 普罗帕酮（propafenone，心律平） PO吸收好，有首过效应，F=24%，作用可维持11h 【药理作用】 明显抑制Na+通道，开放态和失活态。 1.抑制0相Na+内流，心肌、浦氏纤维除极速度和幅度，减慢传导； 2.延长APD和ERP； 3.提高阈电位水平，降低自律性； 4.阻断受体、钙通道阻滞作用； 【应用】：广谱，室性、室上性早博和心动过速。 【不良反应】：常见胃肠反

17、应；严重可见传导阻滞、心衰、 体位性低血压等,抗心律失常药,42,普萘洛尔(propranolol, 心得安,药理作用】 1.降低自律性：降低窦房结、浦肯野纤维自律性，在运动、情绪激动时更明显。 2.减慢传导速度：治疗量无作用；高浓度时减慢房室结及浦肯野纤维传导，延长其ERP 。 3.抗心肌缺血作用：缩小心肌梗死范围，降低死亡率,二、类受体阻断药,抗心律失常药,43,1.窦性心动过速（焦虑、甲亢）疗效好 2.房颤、房扑 控制心室率（常与强心甙合用） 3.室性心律失常（运动、情绪）有效 4. 心肌梗死 缩小梗死范围，心律失常发生率，死亡率。 5.与强心苷或地尔硫卓合用，控制房颤、房扑的心室率,临

18、床用途】 主要用于室上性心律失常（房颤、房扑、阵发性室上性心动过速），尤其是交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致的心动过速疗效更好（首选,美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔,抗心律失常药,44,三、类延长APD药,胺碘酮 (乙胺碘呋酮,药理作用 1、降低自律性：能降低窦房结、浦氏纤维的自律性,与阻滞4相Na+、Ca2+内流有关; 2、减慢传导：减慢浦氏纤维、房室结的传导速度,与阻滞0相Na+、Ca2+内流有关。 3、延长APD、ERP：使心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP明显延长,与阻滞K+外流和Na+内流有关。 4、非竞争性阻断、受体：舒血管，扩冠脉 ，心肌耗氧,抗心律失常药,45,临床应用 广谱，治疗室上性、室性心律失常，对房颤、房扑及室上性心动过速效果明显,不良反应 1、心血管系统：心动过缓及传导阻滞等。