糖尿病生活习惯病初诊问诊票_第1页
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1、国立内科糖尿病生活習慣病初診問診票記入日年月日氏名性別男女生年月日TSH年月住所自宅電話番号（）携帯番号緊急連絡先（）：名称職業（病態把握適切治療法選択不可欠情報、記載。）受診、症状、書。）高血糖糖尿病初指摘何歳？：歳時値覚？：A1c血糖値 ）糖尿病生活習慣病他院通院？頃病院 薬名前（） 教育入院経験？：無 有栄養指導経験？：無 有）体重変化身長cm，体重kg，20 歳時体重kg，過去最高体重kg（歳時） 標準体重（記入）kg 最近極端変化？期間月間年間、何kg kg 増減）食習慣下記選。（構）朝食：食自炊家族作店屋物外食多不規則何時？：時，主何食？： 昼食：食自炊家族作店屋物外食多不規則何時

2、？：時，主何食？： 夕食：食自炊家族作店屋物外食多不規則何時？：時，主何食？： 間食夜食、， 飲料摂習慣？頻度？：週回何時？： 何摂？： ）現在常用薬？無有（薬名：） ）薬食物？無有（）喫煙習慣？下記選。無有：1 日本，歳禁煙中：期間 ）飲？種類量頻度答。何？：週何日？：週日）運動習慣？無有：週回，1 回運動時間：時間運動内容： 日（何歩何 分間，何）歩？： 学生時代運動？運動内容： ）仕事活動量下記選。軽作業（、家事）普通作業（立仕事）重労働（運搬、力仕事）次病気高血圧（発症時期）高脂血症（発症時期）狭心症心筋梗塞（発症時期）脳梗塞（発症時期）脳出血（発症時期）癌（病名発症時期）他：（）血縁者（両親兄弟祖父母子供）次病気方 ？糖尿病高血圧高脂血症心臓病脳梗塞脳出血 癌 ）女性方答。月経周期（順調不順（過少過多），閉経（歳）現在妊娠中？（ 解），授乳中（ ）妊娠中高血糖指摘？（ ）子出生時体重 4000g 以上？（ ）糖尿病診断方。糖尿病言今気持？）糖尿病診断方。自分糖尿病思？）当何最初知？当院携帯新

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