药理学课件：第27章 抗心绞痛

1、第二十七章 抗心绞痛药Antianginal drugs,抗心绞痛药 Antianginal drugs 一 概述： 心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 1稳定型（劳累性）心绞痛：心外膜冠脉粥样硬化性狭窄 2自发性心绞痛：变异型：由冠脉痉挛引起 3不稳定心绞痛：可能发展为心梗和猝死，也可能恢复为稳定型。,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短,血管外压力,临床上以“三项乘积”或“二项乘积”评估心肌耗氧量,缺血性心脏病：供O2/需O2 供O2 需O2 冠动脉粥样硬化 心力 冠动脉痉挛 心率 冠动脉血栓形成 （运动、情

2、绪改变）,抗心绞痛药的作用机制,1. 增加心肌供O2 - 舒张冠动脉 - 解除冠动脉痉挛 -心前后负荷心室舒张末期压力心内膜下 区血流 -心率冠动脉血流灌注时间 - 抑制或消除血栓的生成：,2.减少心肌耗氧,扩张血管, 减轻心脏负荷 小静脉扩张心脏前负荷心室壁张力 小动脉扩张外周阻力心脏后负荷 抑制心肌收缩力, 减慢心率,3. 改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低游离脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，心肌耗氧量下降。,抗心绞痛药的分类,1. 硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等; 2. 受体阻断药：如普萘洛尔等; 3. 钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等;, 硝酸酯和亚硝

3、酸类,硝酸甘油 (Nitroglycerin) 作用： 直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关 小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉。,低剂量则显著抑制血小板的聚集,书275,药理作用：,1）小剂量舒张静脉（容量血管）回心血量心室容积心肌壁张力前负荷心肌耗氧量； 2 ）大剂量舒张动脉外周阻力后负荷心脏作功心肌耗氧量； 3 ）低血压时反射性心率,心肌收缩力耗氧量 治疗量时-总耗氧量,1降低心肌耗O2： -舒张全身静脉和动脉；,1）促进侧枝 循环，增加血流供应 硝酸甘油：选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱，促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区，

4、 -改善缺血区的血流供应。 （若非选择性扩张小阻力血管-血液流向非缺血区- “窃血”现象。,2 改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：,2 改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注： 2）减少心内膜下血管压力，增加血液供应 硝酸甘油扩张静脉和动脉左室舒张末压力 ，左室内压 ，肌壁张力心内膜下血管压力心内膜下的血液供应 3）扩张输送血管，增加冠脉血流 选择性地扩张心外膜较大的输送血管血流量 对缺血区的血液灌注,3. 对缺血心肌的保护作用,硝酸甘油释放NO, 促进PGI2，降钙素基因 相关肽等物质的生成与释放。这些物质对 心肌细胞均有保护作用。,体内过程： 口服具有明显的首过效应, 其生物利用度仅8%

5、 不宜口服给药； 舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min),常作急救用,临床应用： 1各型心绞痛： 速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发生. 一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次. 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 与受体阻断药合用可提高疗效,2. 急性心肌梗塞：心肌耗氧量；缺血区供血；血小板聚集和黏附-心肌损伤，缩小梗塞范围3. 心功能不全： 降低心脏前后的负荷。,不良反应：,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,耐药性： 持续2-3周出现，停药1-2周后消失。 同类药物有交叉耐受性。 禁忌症：

6、 脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、；眼内压（慎）,硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似, 肾上腺素受体拮抗药,代表药物： 普萘洛尔;美托洛尔；阿替洛尔 作用： 降低心肌耗氧量：通过阻滞受体，减慢心率，减弱收缩力，减少心肌耗氧量。,改善缺血区心肌供血： 1）HR减慢，舒张期延长，有利于血液从心外膜流向心内膜 2）非缺血区血管收缩（ 受体阻断，a受体占优势），使非缺血区阻力增大；缺血区阻力血管因缺氧而舒张，迫使血液流向缺血区。

7、改善心肌代谢： 1）心肌缺血，NEFFA耗氧 ；受体阻断 FFA耗氧 2）促进氧自血红蛋白的分离，增加心肌氧的供应。 3）抑制血小板的聚集，血流通畅。,临床应用：,主要用于稳定和不稳定性心绞痛的治疗， 但禁用于变异性心绞痛。 硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛,不良反应：,心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。 注意事项： 变异型心绞痛不宜应用 宜从小剂量开始：个体差异大 停药有反跳, 钙通道阻滞药,常用药 硝苯地平 （心痛定） 维拉帕米 （异搏定） 地尔硫卓,药理作用：,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应： 1. 降低心肌耗氧量： 抑制Ca2+内流心肌收缩力，心率 耗氧量 血管平滑肌松弛阻力下降，心脏后负荷 耗氧量 (扩张小动脉静脉外周阻力降低后负荷),2增加心肌的血液供应： 1）舒张冠状动脉心肌血液供应 2）促进侧枝循环开放缺血区的血液灌注 3）抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内 Ca2+浓度，抑制血小板聚集，保持血流畅通。 3. 保护心肌作用： 缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓 Ca2+超负荷所致细胞损伤;,临床应用：,1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，