残疾人康复服务档案

1、SL6编号:残疾人康复服务档案20062010 年）姓名广东省 省深圳市 地、市 区、县（市）街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人 “人人享有康复服 务”，既是我国政府提出的 奋斗目 标，也是残疾人的 迫切需求。在基层 使用 统一规范、适合各类 残疾人的康复服 务档案，是掌握残疾 人康复需求，提供有 针对性服务，确保康复质量的关键环节 ，也是科学推进社区 康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人 “人人享有康复服 务”评价指 标体系 的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服 务档案。为 此，全国残

2、疾 人康复工作 办公室组织有关成 员单位和中国残疾人康复 协会相关 专家，并征求 了地方意 见，编制了“残疾人康复服 务档案”（2006 年-2010年）。该档案包括：康 复需求 调查表、康复服务记录、康复服务评 估三个部分，现就使用及填写方法 说 明如下：一、康复需求调查 表此表由社区居民委 员会、村民委员 会在康复需求 调查的基础上负责组织 填 写，保存在社区居民委 员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾 人及其家庭的基本情况和各 类残疾人的基本康复需求。填写人员 根据残疾人的 实际情况在相应的中划、或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需 求内容。二、康复服务记录康

3、复服务记录 由提供康复服 务的人 员于每次服 务后如实填写。“服务情况”主 要填写提供服 务的项目、方式、康复进 展情况及下一步康复服 务计划等。服务 人 员于每次服 务后签名，并交回社区居民委 员会、村民委员会或委托的社区康复站。三、康复服务评 估康复服务评估于每年第四季度 进行。内容包括 “残疾人康复服 务满意程度 ”、 “服务效果评估”和“下年度康复服 务建议”三方面。“残疾人康复服 务满意程度”由 残疾人或其监护人在相应 划、并签名；服务效果评估”和 下年度康复服务建议” 由评估负责人分别在相应 划J和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社 区居民委 员会、村民委员会或委托的社区康复

4、站。康复需求调查表姓名性另S男 女出生日期年 月曰民族身份证号联系 电话残疾证号监护人姓 名与残疾人 关系西己偶父母兄弟姐妹祖父母邻里其它家庭 人口其中与本人共同生活、居住的成员：人家庭年收入元户籍所 在地区街道社区家庭 住址区街道社区婚姻 状况未婚已婚离异 丧 偶职业就业 未就业 务农 !休文化 程度文盲 小学 初中高中 专）大学专）大学以上主要生活 来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助 享受最低生活保障 享受五保供养（农村）社会供养医疗保障 情况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗得到医疗、康复救助 有其它医疗保险 费用完全自理生活自理 程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮

5、助致残原因致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不明围产期因素接受热辐射（桑拿、睡热 炕等）噪声 其它致残时间： 年月（精神病首次发病时间： 年月）个人康复 愿望受到护理照料能够户外活动!书看报看电视上学获得工作 学习技能生活愉快 受到安养 得到经济资助主要残疾视力 盲氐视力）听力言语 失语发音障碍其他）支体 偏瘫截瘫 脑瘫 截/缺肢儿麻后遗症 关节疾患奇形其它）智力精神 孤独症精神分裂症其它）残疾等级-级 丁级才级 四级 未评定填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的内打V康 复 需 求康复 医疗医疗诊断 残疾评定 口内障复明手术 人工耳蜗植入 支体矫

6、治手术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理 精神病服药 家庭病床院 专诊功能 训练视 力：盲人定向行走训练 日常生活技能训练 社会适应训练氐视力视功能训练 其它听力语言：听觉言语能力训练言语矫治双语训练手语指导其它 肢体：运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它 智 力：运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练语言交流训练社会适应能力训练其它 精 神：工农）疗社会适应训练 乍业治疗娱（体疗其它辅助 器具视 力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具盲人电脑用具 听力语言：助听器人工耳蜗言训练器具会话交流用具 智 力：认知图片认知玩具启智用具肢 体：生活自助器具 马甫助坐、卧

7、、翻身、站立器具拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫集尿器具坐便器具 阅读书写器具 操作电脑辅助器具 装配假肢 装配矫形器其它器具精神：文体用品其它服务：购买 租借咨询 言息 隹修服务家居环境无障碍改造 旨导制作辅助器心理 服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其它知识 普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 公益活动社会宣传其他教育 康复幼儿园 普通学校 特殊学校 机构早期干预 社区干预 送教上门 其他职业 康复只业评定 只业咨询 只业训练 只业指导 只业再设计 其它转介 服务康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 言息服务 知识普及 文化教育 只业培训

8、劳动就业 生舌保障 家庭无障碍改造 参与社会生活 其它其他 需求安养居家服务备注医生（调查人）：填表日期：年月 日填表说明：在选择项目前的内打V康复服务记录服务日期服务情况服务人员月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日月年 日（可另加页）康复服务评估2006年度残疾人康复服务满意程度：非常满满扈 不满残疾人或监护人 签名）：服务效果：优良一殳较酋下年度康复服务建议（文字描述）评估人签名）：2007年度残疾人康复服务满意程度：非常满意满扈 不满残疾人或监护人 签名）：服务效果：优良一殳较酋下年度康复服务建议（文字描述）评估人签名）：2008年度残疾人康复服务满意程度：非常满满意 不满残疾人或监护人 签名）：服务效果：优良一殳较酋下年度康复服务建议（文字描述）评估人签名）：2009年度残疾人康复服务