胆道疾病的影像学诊断

1、胆道病变的影像学诊断,.,胆道系统解剖,分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统 毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、Vater壶腹、Oddi括约肌 胆囊：底、体、颈、颈管 胆总管：十二指肠上段、十二 指肠后段、胰腺段和壁内段 主胰管和副胰管（3050）,.,胆囊：圆形、卵圆或梨型 肝下缘，T12到L1 水平、低者可达L4 长710cm ，内径34cm肝总管：长4mm左右，内径46mm胆总管：长约67mm, 内径68mm，超过9mm 可以扩张，超过13 mm肯定扩张,.,影像学方法选择,X线检查：上腹部平片价值有限，可显示阳性结石 钙化； 经皮肝穿胆管造影（P

2、ercutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及内镜逆行性胰胆管造影 （Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)：可直接显示胆管，显影好、介入但较难操作，而且为创伤性; CT :直接显示胆系胆石症、胆管梗阻； MRI : 直接显示胆系、MRCP可与PTC、ERCP媲美； USG: 胆囊及病变显示良好。,.,ERCP,PTC,T管造影,.,MRI：常规T1、T2显示胆道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常规X线,PTC和ERCP：对梗阻性黄疸可以做出定性和定位诊断,.,胆系的正常

3、影像学表现,胆道系正常CT 胆囊：位于 方叶下外侧胆囊床内 大小 3cm7cm 胆囊壁 12mm 胆管：直径约36mm ，CT一般不显示,.,胆囊体部CT解剖层面,.,正常胆囊CT表现,.,矢状位重建,.,冠状面重建,.,胆道系统常见疾病CT表现 （先天异常；炎症；结石；肿瘤）,.,先天性胆管囊肿（Congenital Cyst of Bile Duct,Caroli disease）,本病少见 多见于儿童和青年，男女之比为1:34 临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。 病理：肝内或/和

4、肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊型变。,.,CT表现：肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。MRI同CT表现。,.,Todani将胆管囊肿分为5型： 型 胆总管囊状扩张，多见； 型 胆总管单发憩室，少见； 型 胆总管下端在十二指肠壁内段扩张； IV型 多发囊肿，较多见； 型 Caroli病：肝

5、门区或胰头区边缘清晰锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。,.,Caroli病分为两型： I型：肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压； 型：肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。,.,Todani 分型,.,X线平片 可见肝内多发小结石（型、型） 胃十二指肠钡餐可见十二指肠匡扩大，胃窦压向腹侧，呈“ 压征”（、型）。 ERCP和PTC显示肝内外胆管扩张，扩张的胆管彼此相通，无明显梗阻 根据肝内外胆管扩张的范围、大小、形态及与正常段胆管的关系，可明确先天性胆管囊肿的分型。,I B型,.,CT 型和型 1)肝门区见液性密度（囊性）占位病

6、变。 2)肝内胆管无扩张或仅轻度扩张，胆总管高度扩张，直径可达10cm以上，邻近组织器官受挤压、推移。 注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CT扫描，可见造影剂进入囊肿内。,.,Caroli ( IVA) 肝内近端胆管明显扩张，外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比例，胆囊推压移位。,胰头区胆总管巨大囊肿,.,先天性胆管囊肿( IVA) 肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，近端胆管呈囊性扩张,.,MRI MR表现与CT上形态相仿，在T1WI上呈均匀低信号，在T2WI上呈明亮高信号。 MRCP能显示扩张胆管的形态、位置及范围，类似于PTC中所见。更有利于分型和鉴别诊断

7、。,.,先天性胆管囊肿（型）。 肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张； 冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变； MRCP示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管,.,先天性胆管囊肿（c型） MRI示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，T1WI（C、D）呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张； 冠状位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）显示胆总管呈梭形扩张,.,先天性胆管囊肿(V)。 肝门区囊状扩张(“蚕豆状”病灶) 肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。 MRCP胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可见许多小圆形囊状病灶，呈“葡萄状”,.,诊断 肝内、肝外

8、胆管并发或多发囊性扩张，囊性病灶与胆道相通，能排除梗阻性胆管扩张，既可诊断为本病。 鉴别诊断 胆道梗阻（结石或肿瘤），胆道梗阻时胆管扩张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。 型和型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。,.,胆囊炎和胆石症 （Cholecystitis and Cholelithiasis） 胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。 胆囊炎 胆石症,.,单纯型 (充血、水肿、炎性分渗出 ) 急性 化脓型 (纤维

9、素和脓性渗出 ) 胆囊炎 坏疽型 (缺血、坏死，甚至穿孔 ) 慢性 (纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎 缩变小，也可因积水而增大 ) 胆固醇类(单发，体积大，球形或椭圆形 ) 胆囊结石 胆色素类 (多发，呈泥沙样细小颗粒 ) 混合类 (多发，颗粒较小，多面体) 胆系结石发病率8，我国多为胆色素结石,.,临床表现 发病年龄：30岁50岁 女性多见，男女之比为1:1.52 急性期 腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射 发热：高热、畏寒 黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄 体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性 慢性胆囊炎和胆石症，主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。,.,急性胆囊炎C

10、T表现, 胆囊增大（横径 4.5为增大），壁增厚 （3mm)，胆囊内密度水样或增高； 胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带； 增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无结节； 如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。,.,.,.,.,.,慢性胆囊炎CT表现,胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障碍）； 胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化； 增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化； 常合并有胆囊结石。,.,.,.,胆囊壁均匀增厚 其内信号不均匀 明显呈分层样改变,.,胆囊结石,胆固醇类结石胆色素类结石混合型结石 1020

11、%阳性，8090%阴性 常合并胆囊炎 CT表现： 高密度结石：圆形或多边形，大小数目不等。 等密度结石：平扫不易发现，表现为胆囊内可移动充盈缺损。 低密度结石：CT不易发现，需结合B超, MRI表现：在T2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损,.,.,胆管结石,.,肝内胆管结石伴胆管扩张,.,胆总管下端结石 肝内胆管扩张 左肝内胆管结石,.,半月征,.,靶 征,.,胆总管结石,.,诊断、鉴别诊断及比较影像学 多数急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作及胆囊结石根据临床症状、体征、实验室检查及影像学表现可初步确立诊断。 不典型的结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等相鉴别。 慢性胆囊

12、炎需与胆囊癌和胆囊腺肌样增生症相鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质受侵则可明确诊断；胆囊腺肌样增生症亦有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。,.,胆囊癌（Carcinoma of Gallbladder）,原发性胆囊癌 腺癌多见（85） 鳞癌和类癌，肉瘤少见 腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等 约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。 临床：右上腹痛 黄疸 体重下降 上腹肿块,.,胆囊癌影像分型,分为三种类型： 胆囊壁增厚型：胆囊壁呈不规则或结节状增厚，占 15%-22% 腔内型：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块， 肿块基底部胆囊壁增厚，占15%-23

13、% 肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组 织肿块，可见累及周围肝实质，占 41%-70%,.,CT表现,直接征象： 胆囊壁局限性、弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块，正常胆囊结构消失， 增强扫描时动脉期强化不明显或呈中等度强化，静脉期及延迟期时强化明显。 间接征象： 1、肝脏侵犯：表现为邻近胆囊窝的肝组织在平扫时密度减低，增强扫描时与肿块同步强化。 2、胆管扩张：肿块生长直接压迫胆管，或肿瘤经胆道播散，以及转移的淋巴结 压迫胆管。 3、淋巴结转移：在胆管周围，肠系膜根部，肝 门，胰头周围可见异常肿大的淋巴结。 4、邻近器官侵犯：如胃，十二指肠，结肠肝区等。,.,胆囊癌（肿块型）,.,胆囊

14、癌（肿块型）伴胆囊结石,.,胆囊癌（厚壁型）、肝脏浸润、转移,.,胆囊癌（腔内结节型）伴胆囊结石,.,MRI表现 胆囊癌MRI表现与CT相似，MR信号强度无特异性。 肿瘤组织在T1WI上呈不均匀性低信号，在T2WI上为不均匀性 高信号。 增强后可出现不均匀性强化。 由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石， 可帮助确诊胆囊癌。,.,T1,T2,.,诊断、鉴别诊断及比较影像学 胆囊壁局限性或不规则性增厚，或胆囊窝区见软组织肿快，可考虑为胆囊癌诊断。 厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。 CT和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与CT相

15、当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于CT。,.,胆管癌（Cancer of Biliary Duct）,肝内（左叶多见） 胆管癌 肝门区 胆总管 其中以肝门区左右肝管汇合处最多见，约占50%。 病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见。发生于肝内 和肝门区的胆管癌肿块可不明显，但通常引起较明显的梗阻性 黄疸。,.,胆管癌表现,病理：乳头状腺癌和粘液性腺癌 好发于肝门区左、右肝管汇合部 CT表现 胆总管癌：病变近端胆总管和肝内胆管扩张， 扩张胆管突然中断腔内软组织肿块， 轻-中度强化 肝门区胆管癌：肝门区软组织肿块，轻中度 强化；肝内胆管扩张 肝内胆管癌：肝内低密度影，增强扫描病灶

16、轻度 强化，相应区域肝内胆管扩张,.,CT对阻塞部位判断准确率90% 定性诊断准确率63%。 MRI表现为T1WI稍低信号，T2WI上稍高信号 MRCP显示胆总管、肝内外胆管扩张和梗阻端形态,.,胆管癌：上段胆管扩张下端软组织肿块,.,胆道梗阻的诊断 (Biliary obstruction),.,胆道梗阻较为常见，是由多种疾病引起的一种征象。 胆管腔内的病变 管腔狭窄 肝内外胆管扩张 管腔外病变压迫 对胆道梗阻的影像诊断，主要从3个方面考虑： 第一，有无胆道梗阻存在； 第二，胆道梗阻的部位（即定位诊断）； 第三，胆管梗阻的原因（即定性诊断）。,.,胆道异常影像学表现,胆管异常 大小异常 81

17、2mm 不能决定有无梗阻 13mm 以上为梗阻 轻度扩张815mm 中度以上1660mm 胆管狭窄 充盈缺损 胆管外形异常,.,胆道梗阻的判断,一旦见到肝内胆管，即可说明有肝内胆管扩张 可局限于肝脏的某一叶，亦可整个肝内胆管普遍性扩张 表现为条状、分支状或圆点状的水样低密度边界清楚，无强化。,.,胆道梗阻的CT诊断原则,有无梗阻：胆管扩张 梗阻部位：扩张层面分析，周围解 剖结构标志 梗阻原因：部位、扩张程度，末端 层面改变,.,梗阻的诊断建立,胆管扩张的CT表现 肝内胆管扩张 肝总管、胆总管扩张 低密度环 10mm 胆囊增大 横径4.5mm,.,局限性肝内胆管扩张肝管或肝内胆管大分支阻塞 肝内左右肝管扩张，胆总管正常肝门部梗阻 胆囊扩张，胆总管正常胆囊管阻塞 胆总管和胰管均扩张壶腹部阻塞 胆总管梗阻：肝外胆管囊环周围的解剖结构 胰腺上段：扩张的肝外胆管囊环位于肝门静脉的右前方， 肝动脉的右侧、周围无胰腺组织围绕。 胰头段：扩张的肝外胆管囊环周围已有胰腺组织围绕。 壶腹段：扩张的肝外胆管囊环位于胰头的钩突部。,梗阻平面的判断,.,肝管阻塞,胆总管上端阻塞,胆总管下端阻塞,.,形态 枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细 残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细