我国药品不良反应监测报告存在的问题与对策

1、我国药品不良反应监测报告存在的问题与对策 我国药品不良反应监测报告存在的问题与对策中文摘要药品不良反应（adverse drug reaction，adr）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。国家食品药品监督管理局（sfda）主管全国药品不良反应监测工作，形成了国家药品不良反应监测中心（national center for adr monitorin9，china）。以药品生产、经营和使用单位以及个人作为网底的监测网络。随着医学技术的进步，不良反应开始成为药品治疗的不可忽视的重要课题，在2004年，国家食品药品监督局颁布了药品不良反应报告与监测管理办法，对药品

2、不良反应进行检测。但是，监测中心的发展与否与其自身的职责密切相关，只有在实践中不断完善，才能保证对药品不良反应监测的有效性。关键词: 药品 不良反应 监测 对策 1.药品不良反应（adr）的概念药品不良反应（adverse drug reaction，adr）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。一般可以分为a型反应和b型反应。a型反应与剂量有关，可以预测，包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应和停药综合征；b型反应与常规的药理作用和剂量无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，难以预测。当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现

3、一系列临床症状和体征时，就成为药源性疾病（druginduced diseases，did）。2.药物不良反应监测的概念和方法（1）药品不良反应监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（2）常用的药物不良反应监测方法：自愿报告系统（srs），又称黄卡制度，这是一种自愿而有组织的报告制度，当医疗机构、药品生产和经营企业的相关人员发现可疑的药物不良反应有关时，就应当填写药物不良反应报告表，逐级上报。 义务性监测，是在自愿报告制度的基础上，要求医师报告所发生的每一例不良反应。重点医院监测，是指定有条件的医院，报告药物的不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。重点药物监测，主要是对一部分

4、新药进行上市后监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。速报制度，上市后的药品发生严重药物不良反应要在15日之（1） 组织管理不集中、人员机构不统一至今，我国仍有部分地区未建立省级adr监测中心，已建立的市级监测中心管理部门不集中，大部分挂靠在药监部门；有的属药监部门主管但挂靠在医院， 由卫生部门协管；还有些则直接由卫生部门领导。省级adr监测中心有的有编制，有的没有编制或为兼职。目前我省的市级药品不良反应监测中心设立在市药监局安监处，人员均为兼职，机构设置、职能、人员编制、经费等问题至今未明确，很难保证adr监测工作长期稳定深入地开展。因此，建议国家有关部门

5、尽快出台“adr监测中心”的配套人事方案，为保证此项工作有序开展奠定基础。（2）相关法律法规不健全2001年修订并实施的药品管理法是我国药事法律体系的核心。该法第71条规定，我国实行药物不良反应报告制度，并规定了药品生产、经营单位和医疗机构在报告药物不良反应方面的责任及政府监管部门处理紧急药品不良反应的权限，但没有涉及有关罚则。2004年3月，卫生部和国家食品药品监督管理局联合发布的药品不良反应报告和监测管理办法，是药品不良反应监测的专门性规章，它就不良反应的监测职责、报告、评价与控制、处罚等作了进一步的规定。但这一罚则是否有效力，是否有依据该罚则对adr相关问题实施处罚的案例值得研究。200

6、9年6月，国家出台药品不良反应报告和监测管理办法（修订草案），其中对很多信息监测网络的局限性2001-2002年，国家adr监测中心完成了信息网络的一期建设，2003年11月，信息网络二期建设进入试运行阶段，实现了全国药品不良反应病例报告在线录入的目标。该网络的开通使我国adr报告在方法、技术、管理等方面更加快捷、科学、规范，但对于有些基层单位并不能普遍实行。经济落后地区缺少最基本的电脑设施，更无法使用先进的网络技术监测adr病例。（4） adr监测与报告工作阻碍较多adr信息收集的前沿是医疗机构，在临床一线有大量的adr资料，这需要医疗机构设立专门的监测网络，配备有一定技术水平的专职或兼职监

7、测人员，并建立adr上报制度。目前市级的二级以上医疗机构一般都能建立adr监测网络，但此网络的运行正常与否往往与院领导的重视程度有关，院领导不重视则此网络就形同虚设。医务人员往往不愿上报adr病例，一是怕麻烦；二是担心引 起医疗纠纷或影响声誉；三是二级以下的社区卫生服务中心和乡镇卫生院，医疗技术水平有限，要求他们确认及上报adr的确存在困难。由此也导致部分第一手adr资料流失。药品生产企业开展adr监测有利于对药品质量进行回顾，但药品生产企业却无法得到相关药品的adr资料，医疗机构为了保持自己的声誉，往往不愿意向企业提供本院的临床资料，导致生产企业开展此项工作困难重重。我国药品零售企业大多数工

8、作人员掌握的临床药理知识和医院的药学人员相比相差甚远，导致药品经营企业为了通过gsp认证设立的adr监测网络形同虚设，没有病例来源，没有技术人员把控；零售企业无论是从商业角度考虑，还是自身的药学知识出发，他们对患者反应的问题药品一般采取退货，很少能按要求进行上报。而且adr监测是自发上报，没有强制性履行上报义务的要求。（5） 医护人员专业技术水平的限制adr不包括无意或有意超剂量用药、不按说明书规范用药（如用法不当，用药剂量不当，未做皮试试验，与不宜合用的药物合并使用，老年人及儿童、肝肾功能不全者未减量使用等情况）所引起的有害反应，更不包括因医疗事故和药品质量问题引起的有害反应。目前对adr的

9、监测技术有：前瞻性或回顾性监测、目标药物或疾病的监测、高危患者的病程记录回顾及计算机监测、药师监测、护士监测等。临床上发生adr，医师或药师仅能对药品说明书或工具书上已载明的adr进行界定，对新的adr症状很难判断是药源性的还是病源性的；另外，重复用药、不合理用药都可引起adr难以判断，造成不报或填报困难。此外，目前各国的adr报告制度都是针对西药制定的，而我国中西药并用，再加上单味中药本身存在成分多且复杂等因素，使adr的判断更加困难。5.加强adr监测体系建设的对策（1）健全监测体系，完善配套法规应尽快出台“adr监测中心”的配套人事方案，明确组织机构、职能、人员编制，明确该监测中心与药监

10、和卫生部门的关系，以保证此项工作有序开展。应尽快建立强有力的监督管理措施，包括必要的且能付诸实施的奖罚制度，促进adr报告的数量和质量有较大提高。国家应建立健全赔偿救济方面的法律法规， 设立严重和罕见致伤残的药品不良反应赔偿基金，解决患者的后顾之忧，这是保证此项工作顺利开展的基础性工程。（2）普及监测网络，实现资源共享为了规范上报资料，国家药品不良反应监测中心应普及在线上报网络，不断对网络进行维护，对落后地区给予技术和资金的支持，以跟上全国的推进步伐；。adr监测需要从药物研发到使用各个环节所有相关人员的积极配合。药品研制单位、生产企业、经营企业、医疗机构和患者都要加强联系，及时反馈adr信息

11、。对于涉及患者的隐私信息应予以保密，必要的重要资料应在一定范围内予以共享，使更多的人参与并重视此项工作。（3）加大宣传力度，建立健全adr监测队伍应扩大adr的宣传面，开展多种形式的教育，使更多的人明确adr监测的目的意义、adr的鉴别分类、监测手段和方法，消除药品生产经营企业担心报告后影响药品销售的顾虑，消除药品使用单位担心报告后引起医疗纠纷和对自己医疗技术水平产生不利影响的顾。应将adr监测报告与奖惩、晋升等考核制度挂钩，保障各级adr监测网络的有效运行。（4） 谨慎用药，避免不必要的adr发生临床医师应提高自身的业务素质，避免由于不合理用药或者不合理搭配用药引起的药物不良事件。只有这样，

12、才能真正监测到药物的不良反应。总之，由于药品上市前研究的局限性，其adr将不可避免地始终存在。adr监测工作，是一项技术性很强的工作，同时也是一个新兴的技术学科，建立adr监测机制和工作程序，充分发挥adr监测系统的作用，搞好adr监测，保障临床合理用药，降低adr发生率，从而提高临床用药安全性。只有不断加深对adr的监测和研究，完善监测体制、机制和制度，才能保证患者用药安全，提高人类生命质量，同时推动医药事业蓬勃发展。【参考文献】1国家食品药品监督局.药品不良反应报告与监测管理办法s.20042王玲.国家药品不良反应监测网络系统的建设与应用j.中国药事,2002，05:24273孔红.药师在

13、adk报告与监测中的作用j.中国医院药学杂志，2005，25 （12）：724周筱青，周钱.我国开展adr监测工作取得的成绩、存在的误区亟待解决的问题j.中国药房，2004，15（3）：1385 党大胜，王卓.药物不良反应标准术语检索数据库的建立及实用性考察j.药学服务与研究，2006，04，57 聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄

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21、羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀

22、羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈

23、袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅

24、螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃

25、螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇

26、蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅薈蚂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆蒃蒂羆羂聿薅蝿袈聿蚇羄膇膈莇螇肃膇葿羂羈膆蚁螅羄膅螄蚈芃膄蒃袄腿膃薅蚆肅膃蚈袂羁膂莇蚅袇芁蒀袀膆芀薂蚃肂艿螄袈肈芈蒄螁羄芇薆羇袀芇虿螀膈芆莈羅肄芅蒁螈羀莄薃羃袆莃蚅螆膅莂蒅

27、蕿膁莁薇袄肇莁蚀蚇羃莀荿袃衿荿蒁蚆膇蒈薄袁肃蒇蚆蚄罿蒆莆衿蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃

28、蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀

29、蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈

30、莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅

31、艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃

32、芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀

33、膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈

34、薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇芅薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚁肄芃芁薇肄羃蒇蒃蚀肅艿葿虿芈薅螇蚈羇莈蚃蚈肀薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄腿螄螅羄莄蚀螄肆膇薆螃艿莃薂螂羈芅蒈螂肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇莀袇腿芀虿袆衿蒆蚅袆肁荿薁袅膄薄蒇袄芆莇螆袃羆膀蚂袂肈莅薈羁膀膈蒃羀袀莃荿羀羂膆螈罿膅蒂蚄羈芇